HMO versus PPO: het verschil in zorgplannen kennen

Bedrijf

Het kiezen van de juiste ziektekostenverzekering voor u en uw gezin is een ontmoedigende taak. Met de stijgende kosten van de gezondheidszorg kan het moeilijk zijn om een ​​evenwicht te vinden tussen het vinden van een betaalbaar plan en een plan dat de best mogelijke zorg biedt. De eerste stap om te beslissen, is begrijpen hoe elk plan werkt. In dit artikel vergelijken we twee populaire soorten plannen - HMO versus PPO - en bekijken we de kenmerken van elk.

Wat is een HMO?

EenHMO, wat een afkorting is van Health Maintenance Organization, is een soort gezondheidsplan dat doorgaans huisartsen (PCP's) gebruikt om de zorg van hun patiënten te coördineren. Ze maken gebruik van een netwerk van artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners. Wanneer u een HMO-plan kiest, kiest u een PCP uit hun netwerk. Uw PCP coördineert gewoonlijk uw benodigde medische diensten, biedt verwijzingen voor tests en bezoeken aan netwerkspecialisten en ontvangt doorgaans rapporten en testresultaten. Ze dekken meestal geen zorg buiten het netwerk, behalve in noodgevallen.

Wat is een PPO?

Een PPO, wat staat voor Preferred Provider Organization, is een soort gezondheidsplan dat ook een netwerk van artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners heeft; ze bieden echter meer flexibiliteit bij het zoeken naar zorg. Ze betalen wel voor zorg voor sommige zorgdiensten buiten het netwerk, maar meestal doen ze dat tegen een lager tarief en de verzekerde kan verantwoordelijk zijn voor een deel van de totale kosten. U heeft doorgaans geen verwijzing nodig om een ​​specialist te zien.

HMO versus PPO: wat is het verschil?

Naast de verschillen in en buiten het netwerk die verband houden met HMO's en PPO's, zijn er verschillende kenmerken verbonden aan individuele zorgverzekeraars. Het volgende vergelijkt enkele kenmerken.

PPO's hebben grotere netwerken van providers

Zowel HMO's als PPO's hebben een netwerk van artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners. Uw contante kosten zijn lager als u medische zorgverleners in dit netwerk gebruikt.

HMO's vereisen doorgaans dat u een eerstelijns zorgverlener kiest uit de netwerkdirectory. Dit is vaak het grootste nadeel van het plan - dat u vaak beperkt bent tot het aantal providers. Bovendien moet u meestal een PCP zien voordat u naar specialisten gaat. Een veel voorkomende uitzondering op verwijzingsvereisten is gynaecologische / verloskundige zorg. U heeft geen verwijzing nodig om deze artsen te zien, maar ze moeten zich wel binnen uw providernetwerk bevinden.

PPO-plannen hebben minder beperkingen op hun netwerk van providers. Je hebt meer flexibiliteit en de PPO-netwerken zijn meestal groter dan HMO's. Velen vereisen niet dat u een huisarts kiest wanneer u zich aanmeldt voor het plan, en voor sommige betalen ze wel zorg buiten het netwerk , meestal met een hoger copay- of co-assurantietarief. Er zijn over het algemeen provider-niveaus, waarbij niveau 1 uw in-netwerkproviders is, niveau 2 wordt betaald tegen een lager bedrag (en met hogere consumentenkosten) en niveau 3 wordt betaald tegen het laagste tarief (en met de hoogste consumentenkosten).

HMO's hebben lagere contante kosten

Bij het bepalen van uw totale kosten van ziektekostenverzekering, moet u contante uitgaven opnemen. Deze omvatten premies, eigen risico, co-assurantie en copayments.

Premie

NAAR premie is een vast bedrag dat u per maand betaalt om een ​​zorgverzekering af te sluiten, ongeacht of u deze die maand gebruikt. Plannen met een lage premie hebben meestal een hoger eigen risico en vice versa. Als u een ziektekostenverzekering hebt via uw werkgever, wordt dit bedrag waarschijnlijk van uw salaris afgetrokken en aan de verzekeringsmaatschappij betaald.

HMO's hebben doorgaans lagere premies dan PPO's, maar het verschil is mogelijk niet significant.

Aftrekbaar

Jaarlijks eigen risico is hoeveel u uit eigen zak moet uitgeven aan gedekte ziektekosten voordat de verzekeringsmaatschappij claims uitkeert. Mogelijk hebt u afzonderlijke eigen risico's voor het medische gedeelte en het receptgedeelte van uw plan. Aftrekbare bedragen kunnen betrekking hebben op een deel van het plan - zoals ziekenhuisopname of voorschriften - waaraan moet worden voldaan voordat er claims worden betaald.

HMO's hebben doorgaans een lager eigen risico dan andere soorten plannen, waaronder PPO's. Sommige zorginstellingen hebben geen eigen risico.

Muntenverzekering

Muntenverzekering is een percentage van de medische zorgkosten dat u moet betalen nadat u uw eigen risico heeft gehaald. Als u bijvoorbeeld een co-assurantie van 20% heeft en een doktersrekening van $ 1.000 ontvangt, bent u verantwoordelijk voor $ 200, en de verzekeringsmaatschappij betaalt de rest.

HMO's hebben meestal geen co-assurantie.

Copay

Een copay of copay , is een vast bedrag dat u betaalt als u naar een dokter gaat of een recept krijgt; het varieert vaak per zorgdienst. Als u bijvoorbeeld uw huisarts bezoekt, kan uw copay $ 20 bedragen; $ 40 voor een specialist; of $ 250 voor een bezoek aan de eerste hulp. Recept copays zijn meestal gelaagd op basis van generieke geneesmiddelen en merkgeneesmiddelen.

HMO's hebben over het algemeen copays nodig voor niet-preventieve zorg en PPO's hebben copays nodig voor de meeste services. Opmerking: Copays worden niet toegepast op het jaarlijkse eigen risico.

Maximaal eigen risico

Bovendien moet u op de hoogte zijn van de plannen eigen maximum . Als u dit bedrag in één jaar bereikt, betaalt de verzekeringsmaatschappij uw gedekte diensten 100% voor de rest van dat kalenderjaar.

Alle marktplaatsplannen hebben eigen limieten. Voor 2020 is de contante limiet $ 8.150 voor individuen en $ 16.300 voor gezinnen.

Samenvatting: HMO versus PPO
	HMO	PPO
Kosten	Premies zijn gebaseerd op verschillende factoren, zoals waar u woont, uw leeftijd en of u een gezinsabonnement heeft. Over het algemeen zijn HMO-premies lager dan andere plannen (zoals PPO's) die u meer flexibiliteit bieden. Bovendien betaalt u mogelijk minder voor eigen risico, copays en voorschriften bij HMO's.	PPO-premies zijn hoger dan HMO's. U betaalt doorgaans ook meer voor contante kosten, zoals eigen risico en copays.
Netwerk	U moet binnen netwerkproviders blijven om kosten te besparen.	U heeft de flexibiliteit om uit het netwerk te gaan en toch een deel van de zorgkosten gedekt te krijgen.
Verwijzingen	U heeft een verwijzing nodig om vrijwel elke arts te zien die niet uw huisarts is.	U heeft geen verwijzingen nodig om andere artsen / specialisten te zien.

En het Better Than PPO HMO?

Op basis van de flexibiliteit in PPO's kiezen veel mensen voor dit type plan. Vierenveertig procent van de werknemers schreef zich in voor een PPO en 19% schreef zich in bij een HMO, volgens de Gezondheidsenquête werkgevers 2019 . Maar de betere vraag is: welk type plan is het beste voor mij? Zowel PPO's als HMO's hebben voor- en nadelen. Welke het beste bij u past, hangt af van de zorgbehoeften van u en uw gezin.

Over het algemeen kan een zorginstelling zinvol zijn als lagere kosten het belangrijkst zijn en u het niet erg vindt om een ​​PCP te gebruiken om uw zorg te beheren. U moet echter eerst de netwerkservices van het plan bekijken, aangezien sommige vrij beperkt kunnen zijn. Een PPO kan beter zijn als u al een arts of medisch team heeft dat u wilt behouden, maar niet tot uw plannetwerk behoort.

Vragen die u kunt stellen bij het overwegen van een HMO-plan zijn onder meer:

• Zijn mijn artsen in het HMO-netwerk? Zo nee, ben ik bereid van aanbieder te veranderen?
• Wat zijn de kosten van maandelijkse premies?
• Wat zijn de copay-kosten?
• Hoe vaak gaan mijn familie en ik naar de dokter? Wat zouden mijn uitgaven in een normaal jaar zijn?
• Heeft iemand in mijn familie ernstige gezondheidsproblemen of heeft hij uitgebreide medische zorg nodig?
• Ben ik bereid verwijzingen te krijgen als ik naast mijn PCP een medische zorgverlener zie?

Vragen die u kunt stellen bij het overwegen van een PPO-plan zijn onder meer:

• Zijn mijn artsen in het netwerk van het plan? Zo nee, ben ik bereid een hogere co-assurantie te betalen?
• Is er een eigen risico voor zorg buiten het netwerk?
• Wat zijn de kosten van maandelijkse premies?
• Wat zou een typisch doktersbezoek kosten, op basis van het co-assurantietarief?
• Kan ik een schatting maken van mijn jaarlijkse contante uitgaven?
• Is er iemand in mijn familie die een medische aandoening heeft die het beste wordt gediend door medische zorgverleners buiten niveau 1 of die we niet konden zien of we waren ingeschreven voor een HMO?

Wat is duurder: HMO versus PPO?

HMO's hebben doorgaans lagere maandelijkse premies dan PPO's, maar het verschil is niet altijd significant. De volgende tabel geeft een vergelijking van de gemiddelde maand- en jaarpremies voor door de werkgever aangeboden ziektekostenverzekeringen in 2019, volgens de Kaiser Permanente Employer Health Care Survey voor 2019 .

	HMO	PPO
Maandpremie (eenmalig)	$ 603	$ 640
Maandpremie (gezin)	$ 1725	$ 1.807
Jaarlijkse premie (eenmalig)	$ 7.238	$ 7.675
Jaarpremie (gezin)	$ 20.697	$ 21.683

De grafiek is gebaseerd op een landelijk gemiddelde en bevat niet wat uw werkgever bijdraagt. Uw werkelijke loonaftrek kan aanzienlijk verschillen voor elk type plan. Uw personeelsafdeling kan u cijfers verstrekken op basis van de aangeboden plannen en bedrijfsbijdragen.

Zowel Medicare als de meeste verzekeringsmaatschappijen bieden zowel HMO's als PPO's aan. Als u een niet-traditionele medische zorgverlener ziet, controleer dan of het plan deze diensten dekt. Niet-traditionele medische zorgverleners zijn onder meer chiropractoren, acupuncturisten, reflexologen en massagetherapeuten. Kijk zorgvuldig naar uitsluitingen en bereken de zorgkosten gedurende een normaal jaar om te bepalen wat het beste voor u is.

Klaar om in te schrijven?

Heeft u geen verzekering via uw werkgever, dan wilt u beginnen bij Healthcare.gov en kijk welke opties er in uw regio beschikbaar zijn, legt Matt Woodley, de oprichter van, uit creditinformative.com . Daar kunt u opties vergelijken, waaronder HMO's, PPO's, EPO's [Exclusive Provider Organisations] en POS [Point of Service] -plannen. U moet de samenvatting van de vergoedingen voor elk plan bekijken en deze vergelijken met de medische behoeften van u en uw gezin. Voor degenen met een netwerk, kunt u controleren of uw primaire arts op de lijst staat en, zo niet, dat plan elimineren als u niet van arts wilt veranderen.

Het maakt niet uit welk type abonnement u kiest, voordat u voor een recept betaalt, controleert u SingleCare voor lokale prijzen en een kortingsbon. Wanneer u SingleCare gebruikt, kan uw medicatie dat zijn lager dan u zou betalen met een verzekering .