Ondersteuning van patiënten met diabetische oogziekten

Amerikaanse apotheek . 2024;49(11):17-26.

SAMENVATTING: Diabetische oogziekte, die zich meestal manifesteert als diabetische retinopathie, is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vermijdbare blindheid. Bij de pathogenese van diabetische oogziekten zijn complexe biochemische routes betrokken die in gang worden gezet door chronische hyperglykemie. Primaire behandelingsopties voor diabetische retinopathie omvatten laserfotocoagulatie en intravitreale injectie van antivasculaire endotheliale groeifactormiddelen. Behandelingen zijn gericht op het stabiliseren of verbeteren van de visuele functie, maar er kan nog steeds aanzienlijk verlies van het gezichtsvermogen optreden. Apothekers spelen een cruciale rol bij de ondersteuning van patiënten met de ziekte.

De meest voorkomende diabetische oogziekte is diabetische retinopathie (DR), een neurovasculaire aandoening die wordt gekenmerkt door schade aan het netvlies. ¹ DR is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vermijdbare blindheid en ontwikkelt zich bij 75% van de mensen met diabetes binnen 15 jaar na de ziekte. ^1-3 In 2021 hadden naar schatting 9,6 miljoen mensen in de Verenigde Staten DR, en 1,84 miljoen van deze gevallen waren gezichtsbedreigend. ⁴ Verwacht wordt dat deze aantallen zullen groeien, met een verwachte toename van bijna verdrievoudiging tussen 2005 en 2050. ⁵

STRUCTUUR EN FUNCTIE VAN HET OOG

Het oog bestaat uit drie lagen: buitenste (hoornvlies en sclera), tussenliggende (iris en choroidea) en interne (retina). Er zijn ook drie kamers aanwezig, waarvan er twee water bevatten en één glasvocht. De buitenste laag bestaat uit de sclera en het hoornvlies. Het grootste deel van het oog is omgeven door een sterke, witte laag beschermend weefsel, de sclera genoemd. ⁶ Het hoornvlies is een heldere, koepelvormige structuur die het voorste gedeelte bedekt en het licht reguleert en focust. ⁶

In de voorste en achterste kamers achter het hoornvlies wordt continu waterige vloeistof geproduceerd en afgevoerd om een ​​consistent intraoculair volume en druk te behouden. Deze vloeistof wordt geproduceerd door het ciliaire lichaam en afgevoerd via het trabeculaire netwerk, het kanaal van Schlemm en de uveosclerale uitstroomroute. ⁶ Tussen deze kamers trekt de iris samen en zet uit door de grootte van de pupil te veranderen, waardoor de hoeveelheid licht wordt geregeld die door de lens gaat. ⁶ Dit licht wordt vervolgens door de lens gebogen of gebroken en reist door de glasachtige kamer om het netvlies te bereiken. ⁷

Het netvlies is een dun weefsel bestaande uit neuronale en gliacellen dat wordt beschouwd als onderdeel van het centrale zenuwstelsel. ^7.8 Het netvlies zet ontvangen licht om in neurochemische signalen die via de oogzenuw naar de hersenen worden getransporteerd. ⁷ Een klein, gespecialiseerd deel van het netvlies, de macula genaamd, is verantwoordelijk voor gedetailleerd, centraal zicht. ⁶ Het vaatvlies is een sterk gevasculariseerde structuur die zich tussen het netvlies en de sclera bevindt. De bloedtoevoer naar het netvlies wordt gereguleerd door veranderingen in de systemische, intraoculaire en perfusiedruk, evenals door weefsel- en metabolische factoren. ⁷

PATHOFYSIOLOGIE VAN DIABETISCHE OOGZIEKTEN

Aanhoudende hyperglykemie resulteert in significante metabolische afwijkingen die kunnen leiden tot schade aan niet alleen het netvlies en de macula, maar ook aan de oogzenuw, de lens en vele andere delen van het oog. ⁵ Veel biochemische routes dragen bij aan de ontwikkeling van diabetische oogziekten. Verminderde perfusie en veranderingen in de endotheliale oppervlaktelaag komen zelfs in de vroege stadia van diabetes voor. ⁷

Retinale ischemie verhoogt de expressie van groeifactoren zoals vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en insuline-achtige groeifactor 1. ⁹ Bij diabetes wordt overtollige glucose gemetaboliseerd via de polyolroute, wat leidt tot accumulatie van intracellulair sorbitol, wat osmotische schade in de netvliescellen veroorzaakt. ⁹ Verhoogde activering van proteïnekinase C beïnvloedt verschillende andere routes, resulterend in veranderingen in de endotheliale permeabiliteit, retinale hemodynamiek en verhoogde activering en adhesie van leukocyten. ^9.10 Verder versnelt de verhoogde beschikbaarheid van glucose de vorming van geavanceerde glycatie-eindproducten, die interageren met verschillende receptoren om oxidatieve stress en ontstekingen te veroorzaken. ^8.9 Recent is vastgesteld dat neurodegeneratie van retinale neuronen en gliacellen bijdraagt ​​aan de pathogenese van DR. ^8.9

DIABETIC OOGZIEKTE CLASSIFICATIE

DR wordt gecategoriseerd op basis van de mate van progressie, aanvankelijk zonder angiogenese bij niet-proliferatieve DR (NPDR) en toenemend in ernst tot proliferatieve DR (PDR). PDR wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van lekkende en kwetsbare bloedvaten in de optische schijf of elders in het netvlies. Aangrenzend gevormde vezelige vaten blijven achter terwijl de bloedvaten proliferatie en regressie doorlopen, waardoor tractie over het netvlies ontstaat. Het binnendringen en lekken van deze vaten in het glasvocht kan leiden tot glasvochtbloedingen en netvliesloslating. ⁷ Indien onbehandeld, geeft PDR een kans van 50% op blindheid binnen 5 jaar. ¹¹ Classificaties van de ernst van de DR-ziekte en waarneembare bevindingen worden gedetailleerd beschreven in TABEL 1 .

In elk stadium van DR kan vocht zich ophopen in de macula, wat resulteert in diabetisch macula-oedeem (DME). ¹² DME heeft een prevalentie van maximaal 71% van de patiënten met PDR. Visusverlies komt het meest voor bij PDR en DME. ¹¹ De termijn klinisch significant macula-oedeem (CSME) wordt vaak gebruikt wanneer verdikking van het netvlies (oedeem) en/of lipidenafzettingen (harde exsudaten) het centrum van de macula aantasten of dreigen te raken. Omdat het risico op visueel verlies het grootst is als DME zich in het centrum van de macula bevindt, wordt DME onderverdeeld in centraal betrokken (CI-DME) en niet-centrum betrokken (NCI-DME). Het risico op gezichtsverlies is groter als het oedeem zich in het midden van de macula bevindt. ¹²

RISICOFACTOREN

De belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van diabetische oogziekten is een hoge bloedglucose in de loop van de tijd. ¹² Een verhoogd geglycosyleerd hemoglobine A1C (HbA _1C ) verhoogt het risico op de ontwikkeling van DR, DME en cataract. Het risico op DR neemt ook toe naarmate de diabetes langer duurt. Bijkomende risicofactoren zijn onder meer hypertensie en dyslipidemie. ³ Het handhaven van vrijwel normale bloedglucose- en bloeddrukniveaus vermindert het risico op zowel de ontwikkeling als de progressie van de ziekte. ¹²

BEHANDELING

Tijdige screening, vroege detectie en passende follow-up kunnen het risico op ernstig gezichtsverlies als gevolg van diabetische oogziekten met 95% verminderen. ¹ Personen met diabetes bij wie niet de diagnose DR is gesteld, moeten regelmatig worden gescreend. Een gedilateerd oogonderzoek wordt aanbevolen op het moment van diagnose (type 2) of 5 jaar na diagnose (type 1) en daarna jaarlijks. ¹

De primaire doelen van DR-therapie zijn het verbeteren of stabiliseren van de visuele functie en het verbeteren van de zichtgerelateerde kwaliteit van leven. ¹² Zowel de American Diabetes Association uit 2024 Zorgstandaarden bij diabetes en de American Academy of Ophthalmology (AAO) 2019 Voorkeursoefenpatronen benadrukken het belang van het implementeren van strategieën om patiënten met diabetes te helpen glycemische, bloeddruk- en lipidendoelen te bereiken om het risico te verminderen of de progressie van DR te vertragen. ^1.12

Een strakke bloedglucoseregulatie is de meest kritische factor bij zowel het uitstellen van het begin als het vertragen van de progressie van DR. ⁷ In grote, prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat intensieve diabetesbehandeling resulterend in een vrijwel normale bloedglucose het begin en de progressie van DR voorkomt en/of vertraagt, de noodzaak voor toekomstige oogchirurgische ingrepen vermindert en mogelijk de visuele functie verbetert. ¹

Primaire behandelingsopties aanbevolen in de AAO 2019 Voorkeursoefenpatronen omvatten laserfotocoagulatie en intravitreale injectie van anti-VEGF-middelen, met ondersteuning van vitrectomie en andere farmacotherapeutische middelen. Specifieke aanbevelingen zijn afhankelijk van de diagnose, het stadium van de ziekte en de gezichtsscherpte. ¹²

Laserfotocoagulatie

De therapeutische effecten van lasertherapie gericht op netvliesweefsel worden veroorzaakt door de absorptie van licht door oogpigmenten, waardoor doelbewust een fractie van de fotoreceptoren wordt vernietigd. ¹³ Aangenomen wordt dat dit de algehele zuurstofbehoefte en retinale hypoxie vermindert, waardoor de opregulatie van de productie van groeifactoren (inclusief VEGF) wordt verminderd en de zuurstofperfusie naar de resterende levensvatbare retinale cellen toeneemt. ^7.13 De procedure kan ambulant worden uitgevoerd. ¹³

Laserfotocoagulatie kan specifiek worden toegepast op een beperkt gebied bij een focale laserbenadering of diffuus op perifeer netvliesweefsel bij panretinale fotocoagulatie (PRP). Er is aangetoond dat laserfotocoagulatie het risico op matig gezichtsverlies bij DME vermindert en wordt aanbevolen voor de behandeling van zowel CI-DME als NCI-DME. ¹² PRP wordt aanbevolen voor het verminderen van het risico op verlies van het gezichtsvermogen bij patiënten met hoogrisico-PDR en in sommige gevallen ernstige NPDR. ¹ Visuele bijwerkingen, waaronder lichthalo's, verblinding en slecht nachtzicht en permanent gezichtsveldverlies, kunnen optreden in verband met laserfotocoagulatie. Anatomische complicaties zoals choroïdale effusies, netvliesloslatingen en nieuw ontstaan ​​maculair oedeem zijn ook gemeld. ¹⁴

Vitrectomie

Vitrectomie is een chirurgische ingreep waarbij de glasvochtgel uit het oog wordt verwijderd. ¹⁴ Het wordt gebruikt bij aanzienlijke gezichtsbedreigende complicaties, zoals glasvochtbloeding of netvliesloslating door tractie. ¹⁴ Bij patiënten met substantiële vitreomaculaire tractie die ongevoelig blijken te zijn voor anti-VEGF-middelen en fotocoagulatie, kan vitrectomie de gezichtsscherpte verbeteren. ¹² De resultaten zijn variabel (geen voordeel voor grote winst in gezichtsscherpte). ¹² Mogelijke complicaties zijn onder meer netvliesloslating, suprachoroïdale bloeding, endoftalmitis, hypotonie, cataract en verlies van gezichtsvermogen. ^12,13

Farmacotherapie

Anti-VEGF-therapie: Intravitreale injecties van anti-VEGF-middelen vormen de eerstelijnsbehandeling voor CI-DME met verminderde gezichtsscherpte (zie TABEL 2 ). ^1.12 Meerdere klinische onderzoeken van hoge kwaliteit hebben aangetoond dat deze therapie effectiever is in het verbeteren van het gezichtsvermogen bij CI-DME dan monotherapie met focale laserbehandeling. ¹² Intravitreale injecties van anti-VEGF-middelen zijn voor sommige patiënten met PDR een redelijk alternatief voor PRP. ¹ Verschillende klinische onderzoeken van hoge kwaliteit hebben aangetoond dat deze therapie effectiever is dan focale laserbehandeling bij het verbeteren van het gezichtsvermogen voor deze indicatie. ¹² Na twee jaar follow-up zijn intravitreale injecties van anti-VEGF-middelen effectief gebleken bij het terugdringen van PDR en leiden ze tot niet-inferieure of superieure resultaten van de gezichtsscherpte vergeleken met PRP. ¹

Als procedure verhoogt intravitreale injectie het risico op voorbijgaande verhogingen van de intraoculaire druk (IOD) en op injectiegerelateerde infectieuze endoftalmitis. ¹⁴ Risico's van intravitreale injectie van anti-VEGF-middelen omvatten met name netvliesloslating, cataract, glasvochtbloeding, uveïtis, oogontsteking, drijvers en veranderingen in de bloedvaten van het netvlies. ¹⁴

Corticosteroïden: Intravitreale corticosteroïden worden beschouwd als tweedelijnsmiddelen voor DME vanwege een hoog risico op bijwerkingen, waaronder cataractvorming, cataractprogressie en verhoging van de IOD. Ze zijn over het algemeen minder effectief, met slechts tijdelijke voordelen die niet opwegen tegen deze risico's. ¹² Er is echter aangetoond dat intravitreale toediening van corticosteroïden de gezichtsscherpte en het oedeem tot op zekere hoogte verbetert. ²² Naast injecteerbare vloeibare formuleringen zoals dexamethason en triamcinolonacetonide, die vaak off-label worden gebruikt voor de behandeling van DME, zijn er ook implanteerbare formuleringen beschikbaar, zoals beschreven in TABEL 3 . Er worden voorgeladen applicators voor eenmalig gebruik gebruikt om de injectie van deze implantaten rechtstreeks in het glasvocht te vergemakkelijken, zodat het geneesmiddel in de loop van de tijd langdurig wordt afgegeven. Topische en perioculaire steroïde-injecties hebben geen voordeel opgeleverd. ¹²

VERWANTE OOGZIEKTEN

Geavanceerde DR kan leiden tot neovasculair glaucoom (NVG) door de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten over de iris en fibrovasculair weefsel in de voorste kamerhoek. NVG wordt ook wel genoemd diabetisch hemorragisch glaucoom . ²⁷ Verhoogde IOP bij NVG resulteert in schade aan de oogzenuw en gaat vaak gepaard met aanzienlijk verlies van gezichtsvermogen. ^27.28 PRP is de gouden standaard voor de behandeling van NVG, hoewel ook chirurgische procedures, drainage-implantaten en shunts kunnen worden gebruikt. ²⁹ Farmacotherapeutische opties omvatten intravitreale injectie van anti-VEGF-middelen om angiogenese te verminderen; verschillende plaatselijke middelen zoals bètablokkers, koolzuuranhydraseremmers, alfa-agonisten en prostaglandine-analogen om de IOD te verlagen; en plaatselijke atropine en corticosteroïden voor de behandeling van pijn en ontsteking. ²⁹

Aanhoudende hyperglykemie verhoogt ook het risico op cataract, een vertroebeling van de ooglens. De incidentie van cataract bij de diabetespopulatie is drie tot vijf keer hoger en treedt op op jongere leeftijd in vergelijking met de algemene bevolking. ³⁰ Een verminderde doorschijnendheid van de lens, die gedeeltelijk of volledig kan zijn, vermindert de gezichtsscherpte. ³⁰ De pathogenese van cataract wordt niet volledig begrepen, maar lijkt multifactorieel te zijn. Aangenomen wordt dat oxidatieve stress, verminderde autofagie, veranderingen in de metabolische samenstelling in het kamerwater en voedingsinvloeden hieraan bijdragen. ^30,31 De belangrijkste behandelmethode is de chirurgische verwijdering van de cataract met intraoculaire lensimplantatie. ³⁰

DE ROL VAN DE APOTHEKER

Het bereiken van optimale zichtresultaten en kwaliteit van leven kan een uitdaging zijn voor patiënten met een diabetische oogziekte. Behandelingen vereisen vaak herhaalde bezoeken aan een specialist en zijn kostbaar. Vanwege de correlatie tussen HbA _1C en ziekteprogressie, is consistent en passend beheer van diabetes en andere onderliggende ziektetoestanden van cruciaal belang. Naast chirurgische en farmacologische therapieën moeten patiënten met DR worden aangemoedigd om een ​​gezond dieet en een gezonde levensstijl te handhaven. ¹²

Apothekers die betrokken zijn bij de poliklinische zorg voor deze populatie kunnen de resultaten helpen verbeteren door mogelijke obstakels te identificeren. Het belang van regelmatige follow-up moet worden benadrukt. Ondanks optimale therapie kan er nog steeds aanzienlijk verlies van het gezichtsvermogen optreden. Verwijzingen voor counseling, gezichtsrehabilitatie of sociale diensten kunnen geïndiceerd zijn op basis van de specifieke behoeften van de patiënt. ¹²

Behandeling met anti-VEGF-middelen vereist vaak regelmatige injecties en monitoring. De beschikbare anti-VEGF-middelen variëren in hun aanbevolen doseringsintervallen, en de keuze van een medicijn met een grotere tussenruimte kan de therapeutische therapietrouw verbeteren.

Biologische therapieën zijn over het algemeen duurder dan medicijnen met kleine moleculen. Hoge kosten kunnen ervoor zorgen dat patiënten niet de meest effectieve behandeling krijgen, wat resulteert in slechte behandelresultaten. Biosimilars zijn biologische geneesmiddelen die geen klinisch betekenisvolle verschillen vertonen met een goedgekeurd referentiegeneesmiddel, maar mogelijk lagere kosten hebben. Ze ondergaan een rigoureus analytisch en klinisch proces om hun fysisch-chemische en klinische gelijkenis aan te tonen. ³² Verschillende biosimilars hebben de afgelopen jaren goedkeuring gekregen van de FDA, hoewel ze nog niet allemaal beschikbaar zijn. Een aantal van deze keuzes worden vermeld in TABEL 4 .

CONCLUSIE

Diabetische oogziekten blijven een belangrijke mondiale oorzaak van vermijdbare blindheid, en de prevalentie ervan zal naar verwachting toenemen. Effectief beheer van DR is afhankelijk van tijdige screening, behoud van glykemische controle en consistente, doorlopende behandeling. Apothekers spelen een cruciale rol bij het ondersteunen van de therapietrouw van patiënten bij deze therapieën, vooral nu er nieuwe opties zoals biosimilars beschikbaar komen.

REFERENTIES

1. Beroepscommissie van de American Diabetes Association. Retinopathie, neuropathie en voetverzorging: Zorgstandaarden bij diabetes – 2024 . Diabeteszorg . 2024;47(Suppl 1):s231-s243.
2. Tan TE, Wong TY. Diabetische retinopathie: vooruitkijken naar 2030. Voorste endocrinol (Lausanne) . 2022;13:1077669.
3. Fung TH, Patel B, Wilmot EG, Amoaku WM. Diabetische retinopathie voor de niet-oogarts. Clin Med (Londen) . 2022;22(2):112-116.
4. CDC. Prevalentieschattingen voor diabetische retinopathie (DR). 15 mei 2024. www.cdc.gov/vision-health-data/prevalence-estimates/dr-prevalence.html. Accessed August 10, 2024.
5. Nationaal Instituut voor Diabetes en Spijsverterings- en Nierziekten. Diabetische oogziekte. www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/diabetic-eye-disease. Accessed August 3, 2024.
6. Amerikaanse Academie voor Oogheelkunde. Ooganatomie: delen van het oog en hoe we zien. 29 april 2023. www.aao.org/eye-health/anatomy/parts-of-eye. Accessed August 18, 2024.
7. Wright WS, Eshaq RS, Lee M, et al. Retinale fysiologie en bloedsomloop: effect van diabetes. Compr Fysiool . 2020;10(3):933-974.
8. Zhou J, Chen B. Retinale celschade bij diabetische retinopathie. Cellen . 2023;12:1342.
9. Tarr JM, Kaul K, Chopra M, et al. Pathofysiologie van diabetische retinopathie. ISRN Oftalmol. 2013;2013:343560.
10. Li H, Liu X, Zhong H, et al. Onderzoeksvooruitgang op het gebied van de pathogenese van diabetische retinopathie. BMC Ophthalmol . 2023;23:372.
11. Lundeen EA, Burke-Conte Z, Rein DB, et al. Prevalentie van diabetische retinopathie in de VS in 2021. JAMA Ophthalmol . 2023;141(8):747-754.
12. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetische retinopathie Voorkeurspraktijkpatroon. Oogheelkunde. 2020;127(1):66-145.
13. Everett LA, Paulus YM. Lasertherapie bij de behandeling van diabetische retinopathie en diabetisch macula-oedeem. Curr Diab-vertegenwoordiger . 2021;21(9):35.
14. Bahr TA, Bakri SJ. Update over de behandeling van diabetische retinopathie: anti-VEGF-middelen voor de preventie van complicaties en progressie van niet-proliferatieve en proliferatieve retinopathie. Leven . 2023;13(5):1098.
15. Eylea (aflibercept) productinformatie. Tarrytown, NY: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; december 2023.
16. Eylea HD (aflibercept) productinformatie. Tarrytown, NY: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; december 2023.
17. Productinformatie van Avastin (bevacizumab). San Francisco, Californië: Genentech, Inc; September 2022.
18. Beovu (brolucizumab) productinformatie. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation; Juli 2024.
19. Productinformatie van Vabysmo (faricimab). San Francisco, Californië: Genentech, Inc; Juli 2024.
20. Productinformatie van Lucentis (ranibizumab). San Francisco, Californië: Genentech, Inc; Februari 2024.
21. Susvimo ​​(ranibizumab) productinformatie. San Francisco, Californië: Genentech, Inc; november 2022.
22. Tatsumi T. Huidige behandelingen voor diabetisch maculair oedeem. Int J Mol Sci . 2023;24:9591.
23. Productinformatie van Ozurdex (dexamethason intravitreaal implantaat). Madison, NJ: Allergan VS, Inc; december 2022.
24. Ozurdex diabetisch macula-oedeem (DME) en behandeling met de Ozurdex patiëntenvoorlichtingsgids. https://hcp.ozurdex.com/content/dam/ozurdexhcp/pdf/US-OZU-230013_021100_OZX-DME-Patient-Slim-Jim_HR.pdf. Accessed October 3, 2024.
25. Productinformatie van Iluvien (fluocinolonacetonide intravitreaal implantaat). Alpharetta, GA: Alimera Sciences, Inc; december 2021.
26. Alimera Sciences, Inc. Iluvien. https://hcp.iluvien.com. Accessed October 3, 2024.
27. Senthil S, Dada T, Das T, et al. Neovasculair glaucoom – een overzicht. Indiase J Ophthalmol . 2021;69(3):525-534.
28. DrDeramus Research Foundation. De relatie tussen diabetes en glaucoom. 2 november 2023. www.glaucoma.org/articles/the-relationship-between-diabetes-and-glaucoma. Accessed August 20, 2024.
29. Amerikaanse Academie voor Oogheelkunde. Diagnose en behandeling van neovasculair glaucoom. 1 april 2018. www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-and-management-of-neovascular-glaucoma. Accessed August 18, 2024.
30. Mrugacz M, Pony-Uram M, Bryl A, Zorena K. Huidige benadering van de pathogenese van diabetische cataract. Int J Mol Sci. 2023;24(7):6317.
31. Kiziltoprak H, Tekin K, Inanc M, Goker YS. Cataract bij diabetes mellitus. Wereld J Diabetes. 2019;10(3):140-153.
32. Hariprasad SM, Gale RP, Weng CY, et al. Een inleiding tot biosimilars voor de behandeling van netvliesziekten: een verhalende recensie. Oftalmol Ther. 2022;11(3):959-982.
33. FDA. Paars boek: database van vergunde biologische producten. https://purplebooksearch.fda.gov. Accessed August 18, 2024.

De inhoud van dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden. De inhoud is niet bedoeld ter vervanging van professioneel advies. Het vertrouwen op de informatie in dit artikel is uitsluitend op eigen risico.