Een gids voor het omgaan met depressie bij multiple sclerose
Amerikaanse apotheek. 2025;50(1):33-38.
SAMENVATTING: Multiple sclerose (MS) is een chronische auto-immuunziekte waarbij demyelinisatie van de axonen in het centrale zenuwstelsel betrokken is. Uit onderzoek blijkt dat depressie, een veel voorkomende geestesziekte, vaker voorkomt bij mensen met MS dan bij de algemene bevolking. Sommige symptomen van MS kunnen overlappen met symptomen van een depressieve stoornis. Bovendien kunnen sommige bijwerkingen van antidepressiva de symptomen van MS verergeren. Daarom is een zorgvuldige afweging van de behandeling met antidepressiva bij MS-patiënten met een depressie absoluut noodzakelijk. Klinische apothekers kunnen in verschillende praktijksituaties MS-patiënten met een depressie tegenkomen, en zij kunnen een sleutelrol spelen bij het beoordelen van medicijnen, het ingrijpen en het aanbevelen van geschikte farmacotherapie voor deze patiëntenpopulatie.
Multiple sclerose (MS) is een chronische auto-immuunziekte waarbij demyelinisatie van de axonen in het centrale zenuwstelsel (CZS) betrokken is. 1 De exacte oorzaak van MS is onduidelijk, maar omgevingsfactoren (zoals roken, zwaarlijvigheid, vitamine D-tekort), genetica en sommige infecties (zoals het Epstein-Barr-virus) worden vermoed. MS wordt vaker gediagnosticeerd bij vrouwen (vooral bij vrouwen van Noord-Europese afkomst) en jonge volwassenen. 23 Het hebben van ouders, broers en zussen met MS verhoogt het risico op de diagnose. De belangrijkste typen MS zijn relapsing-remitting MS (RRMS), primair progressieve MS (PPMS), secundair progressieve MS en klinisch geïsoleerd syndroom, die allemaal kunnen worden behandeld met ziektemodificerende therapieën. 2
Depressieve stoornis (MDD) is een veel voorkomende psychische aandoening. Het National Institute of Mental Health meldde dat 8,3% van de Amerikaanse volwassenen (21 miljoen mensen) in 2021 ten minste één depressieve episode (MDE) heeft doorgemaakt, en dat 5,7% (4,5 miljoen mensen) ten minste één MDE heeft gehad, resulterend in ernstige beperkingen. 4 Er wordt geschat dat ongeveer 280 miljoen mensen wereldwijd aan een depressie lijden. 5 De Wereldgezondheidsorganisatie heeft voorspeld dat MDD in 2030 wereldwijd de belangrijkste oorzaak van ziektelast zal zijn. 6
DEPRESSIE BIJ MS
Volgens de National Multiple Sclerosis Society blijkt uit onderzoek dat depressie vaker voorkomt bij mensen met MS dan bij de algemene bevolking. 7 In één meta-analyse en systematische review bedroeg de prevalentie van depressie bij MS-patiënten 27,01%; de prevalentie was 15,78% voor RRMS en 19,13% voor PPMS. 2.8
Het verband tussen MS en depressie is nog niet volledig duidelijk, maar er zijn wel enkele theorieën voorgesteld. 7 Eén mogelijkheid is dat depressie ontstaat als bijwerking van medicijnen die worden gebruikt om MS te behandelen, zoals corticosteroïden. Er is ook voorgesteld dat als MS het deel van de hersenen aantast dat betrokken is bij het uiten en reguleren van emoties, dit de patiënt kwetsbaarder kan maken voor het ontwikkelen van een depressie. Een andere theorie is dat de mentale en emotionele tol van de diagnose MS, het dagelijks leven met MS en het ervaren van MS-gerelateerde veranderingen in het functioneren allemaal kunnen leiden tot de ontwikkeling van depressie. 7 Gezien de hogere frequentie van depressie bij mensen met MS en de vele theorieën over de oorzaak ervan, is het belangrijk dat beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg waakzaam zijn bij het screenen op depressie bij MS-patiënten.
PATHOFYSIOLOGIE
Neuro-endocriene veranderingen bij MS-depressie
De hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as speelt een belangrijke rol in de pathofysiologie van talrijke neuropsychiatrische stoornissen, waaronder MDD. Het is duidelijk dat MS-patiënten vaak een chronisch geactiveerde HPA-as hebben, die geassocieerd is met cognitieve stoornissen en depressie bij MS. 9 Het is bekend dat patiënten met een depressie hogere niveaus van corticotropine-releasing hormoon (CRH) vertonen en een afgezwakte reactie van adrenocorticotroop hormoon op CRH. Dit komt omdat hoge niveaus van CRH resulteren in downregulatie van CRH-receptoren in de hypofyse, evenals negatieve feedback van hoge circulerende cortisolspiegels. 10.11 Een ander aspect van de neuro-endocriene verandering die wordt waargenomen bij MS-patiënten met een depressie is een verminderd volume van de hippocampus. De hippocampus is een hersengebied dat een hoge dichtheid aan glucocorticoïdereceptoren bevat. Gegevens van hoge kwaliteit ontbreken tot nu toe, maar het is duidelijk dat een verhoogd cortisolniveau dat in het limbisch systeem circuleert de belangrijkste factor is die hieraan bijdraagt, en dit proces kan worden voorkomen door het gebruik van antidepressiva. 12 Gezien het vastgestelde verband tussen depressie, HPA-asactiviteit en hippocampale atrofie, kan chronische activering van de HPA-as bij MS bijdragen aan de verhoogde gevoeligheid van deze patiënten voor het ontwikkelen van depressie. 13
Effecten van behandeling met corticosteroïden
Er is aangetoond dat exogene corticosteroïden krachtige stemmingsveranderende effecten uitoefenen bij neuropsychiatrische patiënten. Corticosteroïden worden vaak in hoge doses toegediend om exacerbaties van MS te beheersen. Op de korte termijn kan het gebruik van glucocorticoïden de energie verhogen en tot verschillende mate van euforie leiden, en als het wordt verdragen, worden ze over het algemeen als veilig beschouwd. 13 Langdurig gebruik of stopzetting van deze middelen kan echter leiden tot depressie of een reeds bestaande depressie verergeren via verschillende routes, zoals verlaagde serotonine- en gamma-aminoboterzuurspiegels en overactivatie van glucocorticoïdreceptoren. 14
ONTSTEKING
Chronische systemische ontstekingen zijn sterk verbonden met depressie bij MS. Verhoogde niveaus van ontstekingsmarkers, zoals cytokines en WBC's, correleren met hogere depressiescores. 15 Pro-inflammatoire cytokines zoals tumornecrosefactor-alfa en interferon-gamma zijn verhoogd bij zowel MS als depressie. Deze cytokinen zijn belangrijke bemiddelaars van immuunreacties, en de toediening ervan voor ziekten als kanker en hepatitis C veroorzaakt vaak depressieve symptomen, waardoor het verband tussen ontsteking en depressie bij MS verder wordt versterkt. 13
Stress, een bekende exacerbatie van zowel MS als depressie, verhoogt de algemene cytokineniveaus, versterkt de ontstekingsreactie en verergert beide aandoeningen. Er wordt gedacht dat hogere cytokineniveaus de beschikbaarheid van serotonine verminderen door de afbraak van tryptofaan te beïnvloeden en de activiteit van de serotoninetransporter te verbeteren. Deze vermindering van de serotonerge neurotransmissie draagt verder bij aan depressieve symptomen. 16 Bovendien kunnen cytokines de neurogenese van de hippocampus verstoren, een cruciaal proces waarbij nieuwe neuronen worden gegenereerd in specifieke hersengebieden. De hippocampus, onderdeel van het limbisch systeem, is nauw verbonden met andere hersengebieden (bijvoorbeeld de prefrontale cortex en de amygdala) waarvan wordt aangenomen dat ze grotendeels verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van depressie. Hoewel het exacte mechanisme waarmee een verminderde hippocampale neurogenese de depressie bij MS beïnvloedt onduidelijk is, is aangetoond dat patiënten met een langdurige depressie een verminderd hippocampusvolume hebben. 12
DIAGNOSE EN KLINISCHE MANIFESTATIES
Er zijn geen specifieke diagnostische tests die MS kunnen bevestigen; vaak moeten verschillende andere oorzaken van symptomen worden uitgesloten. Doorgaans moet een patiënt binnen 30 dagen twee of meer aanvallen ervaren (een aanval is wanneer MS-symptomen zich plotseling manifesteren), evenals één gebied met schade in het centrale zenuwstelsel. Symptomen en tekenen, beeldvorming en laboratoriumtests worden gezamenlijk gebruikt voor de diagnose van MS. 17 Er kan gebruik worden gemaakt van een wervelkolomtap (lumbaalpunctie), MRI, de evoked-potential-test, bloedonderzoek en optische coherentietomografie. 18 De McDonald-criteria ( TABEL 1 ) worden gebruikt om MS te helpen diagnosticeren. 19
De Diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen, vijfde editie, tekstrevisie (DSM-5-TR), definieert MDD als een geestesziekte waarbij ten minste vijf van de negen mogelijke symptomen optreden gedurende dezelfde periode van twee weken en een significante verandering vertegenwoordigen ten opzichte van het eerdere niveau van functioneren van de patiënt. Een van de symptomen moet een depressieve stemming of verlies van plezier/interesse zijn. Bovendien mogen de symptomen niet het gevolg zijn van de effecten van middelen, toe te schrijven zijn aan een andere psychische aandoening of duidelijk verband houden met een andere medische aandoening. Als een patiënt met een schildklieraandoening bijvoorbeeld een verminderde concentratie, vertraagde bewegingen, een slecht humeur, overmatige slaap en verlies van energie ervaart, zou het belangrijk zijn om te differentiëren of deze symptomen te wijten zijn aan de schildklierdisfunctie of aan een depressie. TABEL 2 bevat een samenvatting van de DSM-5-TR-criteria voor MDD/MDE. 20
BEHEER
Over het geheel genomen wordt de screening op depressie bij MS inconsistent en minder vaak uitgevoerd, en wordt de behandeling onvoldoende beheerd. Dit kan gedeeltelijk te wijten zijn aan de overlappende symptomen van depressie met MS (bijvoorbeeld vermoeidheid, slaapveranderingen, veranderingen in de eetlust en verminderde cognitie), het onvermogen om de juiste screeningsinstrumenten te gebruiken en het niveau van managementcompetentie van individuele artsen. 21 Sommige richtlijnen bevelen het gebruik van de Beck Depression Inventory en de Patient Health Questionnaire-9 aan om te screenen op depressie bij MS, hoewel het gebruik van kortere, op vragen gebaseerde screeningsinstrumenten ondersteund kan worden. 21 Hoewel er geen specifieke zorgstandaarden bestaan voor de behandeling van depressie bij MS, tonen onderzoeken de voordelen aan van farmacologische en niet-farmacologische therapieën. 22 Richtlijnen voor de behandeling van depressie in de algemene bevolking worden ook gebruikt bij patiënten met MS, met bepaalde kanttekeningen. Niet-farmacologische opties zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en bewegingstraining zijn matig effectief in deze populatie. 22
Niet-farmacologische therapie
CGT is een aanbevolen behandelingsoptie voor depressie bij MS. 21 Deze vorm van psychotherapie, die zich richt op de verbanden tussen gedachten, emoties en gedrag, maakt gebruik van cognitieve en gedragsmatige technieken om de manier waarop patiënten denken en wat ze doen te wijzigen. 23,24 CGT is in verband gebracht met verbeteringen in symptomen van depressie bij MS, zoals vermoeidheid, samen met MS-geassocieerde pijn. 23 Vermoeidheid kan uiterst invaliderend zijn bij MS-patiënten, en hoewel er geen robuuste therapeutische opties zijn voor MS-gerelateerde vermoeidheid, is cognitieve gedragstherapie effectief gebleken. 25 MS-pijn houdt verband met hogere niveaus van depressie en angst. 26 Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat cognitieve gedragstherapie nuttig kan zijn als aanvulling hierop. Lichaamsbewegingstraining (bijvoorbeeld aëroob, weerstand) verbetert vermoeidheid en depressie, evenals de spierkracht, het evenwicht en het loopvermogen bij MS-patiënten. Deze veilige, effectieve en goedkope niet-farmacologische interventie kan een waardevolle bondgenoot zijn bij het beheersen van MS-gerelateerde handicaps. 27.28
Farmacologische therapie
Omdat depressie en MS bepaalde symptomen gemeen hebben, moet de therapie geïndividualiseerd worden, met zorgvuldige afweging van het MS-symptoomprofiel als leidraad voor de keuze van antidepressiva. Bovendien moet bijzondere aandacht worden besteed aan de mogelijke negatieve invloed van sommige antidepressiva op MS-symptomen. Sederende antidepressiva kunnen bijvoorbeeld de MS-vermoeidheid verergeren, en antidepressiva met anticholinergische effecten kunnen de met MS geassocieerde verminderde cognitie verergeren. 21 Het is belangrijk dat de arts fundamentele kennis heeft van de neurotransmissie in de hersenen vanwege de monoamine- en ontregelingshypotheses van depressie, die suggereren dat depressieve symptomen worden veroorzaakt door tekorten aan serotonine (5-HT), noradrenaline (NE) en dopamine (DA). /of ontregeling of veranderingen in receptoren. 29 5-HT, informeel bekend als het ‘gelukshormoon’, kan de stemming, emoties, slaap en eetlust beïnvloeden. 30,31 De exciterende neurotransmitter DA wordt het ‘feel-good hormoon’ genoemd omdat het betrokken is bij plezier-, motivatie- en beloningsreacties. 32-34 NE, dat verantwoordelijk is voor de vecht-of-vluchtreactie, beïnvloedt energie, aandacht, cognitie en concentratie. Alle drie de neurotransmitters spelen een rol bij de seksuele functie, waarbij 5-HT remmende effecten heeft en DA en NE stimulerende effecten hebben.
Gezien de toepasselijke fysiologische reacties van deze neurotransmitters, kan behandeling met antidepressiva nuttig zijn als deze gebaseerd is op depressiesymptomen. In sommige richtlijnen worden de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s), bupropion, mirtazapine en vortioxetine als eerstelijnsbehandeling beschouwd. 29 Bij de selectie van antidepressiva moet rekening worden gehouden met de depressieve symptomen die overlappen met de symptomen van MS, zoals vermoeidheid, slaapveranderingen, veranderingen in de eetlust en verminderde cognitie. TABEL 3). 35
Slaapstoornissen beheren: Slapeloosheid is een veel voorkomende slaapstoornis bij MS. SSRI's, SNRI's, vortioxetine en bupropion met verlengde afgifte hebben een relatief laag risico op slapeloosheid. Fluoxetine en sertraline hebben het hoogste risico op slapeloosheid, en vortioxetine en levomilnacipran hebben het laagste risico. Als sedatieve effecten vereist zijn, kunnen mirtazapine en trazodon gunstiger zijn. Vanwege hun hoge anticholinergische effecten zijn tricyclische antidepressiva (TCA’s) ook gunstig bij slapeloosheid; het risico op cognitieve stoornissen is echter groot. 35
Vermoeidheid beheersen: Op basis van het positieve effect van NE op het energieniveau kunnen SNRI’s worden aanbevolen wanneer vermoeidheid een belangrijk symptoom is. Desvenlafaxine, duloxetine en levomilnacipran hebben het laagste risico op slaperigheid, waarbij duloxetine de voorkeur heeft als er sprake is van vermoeidheid en pijn. Omdat SSRI's eveneens een laag risico op slaperigheid hebben, zijn ze ook een therapeutische optie, met name fluoxetine. Bupropion, een noradrenaline-dopamine-heropnameremmer, kan ook worden aanbevolen bij vermoeidheid. 35
Veranderingen in eetlust beheren: Als gevolg van het effect van 5-HT en NE op de slaap worden antidepressiva met serotonerge en noradrenerge activiteit aanbevolen. Van de SSRI's heeft fluoxetine de minste neiging tot gewichtstoename, terwijl paroxetine de grootste neiging heeft. Levomilnacipran, bupropion, vilazodon en vortioxetine hebben een minimaal tot geen risico op gewichtstoename. Als gewichtsverlies noodzakelijk is, kunnen mirtazepine en sommige TCA's nuttig zijn. De cognitieve stoornissen die met TCA's gepaard gaan, kunnen het gebruik ervan echter beperken. 35
Omgaan met verminderde cognitie: De meeste antidepressiva hebben een laag risico op cognitieve stoornissen, behalve die met anticholinergische effecten, zoals TCA's en paroxetine. Vanwege het positieve effect van NE op de aandacht, cognitie en concentratie kunnen SNRI’s en bupropion raadzaam zijn. 35
Omgaan met seksuele disfunctie: Over het algemeen is de kans het grootst dat SSRI's en TCA's seksuele disfunctie veroorzaken. Paroxetine heeft het hoogste risico op seksuele disfunctie in de SSRI-klasse; Op basis van de anticholinergische effecten kan dit middel echter nuttig zijn als de disfunctie gepaard gaat met voortijdige ejaculatie. Daarom kunnen bupropion en duloxetine de voorkeur hebben. Bupropion of duloxetine met verlengde afgifte kan aan een SSRI worden toegevoegd als er tijd nodig is om de SSRI af te bouwen of af te bouwen. 35
DE ROL VAN DE APOTHEKER
Klinische apothekers kunnen in verschillende praktijkomgevingen MS-patiënten met een depressie tegenkomen. Daarom kunnen apothekers een sleutelrol spelen bij het beoordelen van medicijnen, het ingrijpen en het aanbevelen van geschikte farmacotherapie in deze populatie. Gezien de talrijke beschikbare antidepressiva is het in overweging nemen van de bijwerkingenprofielen van deze middelen van cruciaal belang om eventuele verergering van de MS-symptomen van een patiënt te voorkomen. Omgekeerd kunnen de bijwerkingenprofielen van sommige antidepressiva ervoor zorgen dat ze nuttig zijn bij het beheersen van MS-symptomen als er sprake is van depressie. Onder hun verantwoordelijkheden kunnen apothekers passende titratie- of afbouwschema's aanbevelen. De klinisch apotheker is een essentieel lid van het interdisciplinaire team van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die depressie behandelen bij hun patiënten met MS.
REFERENTIES
1. Baskaran AB, Grebenciucova E, Schoenmaker T, Graham EL. Actuele updates over de diagnose en behandeling van multiple sclerose voor de algemene neuroloog. J Clin Neurol . 2023;19(3):217-229.
2. Ghasemi N, Razavi S, Nikzad E. Multiple sclerose: pathogenese, symptomen, diagnoses en celgebaseerde therapie. Cel J. 2017;19(1):1-10.
3. Patsopoulos NA. Genetica van multiple sclerose: een overzicht en nieuwe richtingen. Koude lente Harb Perspect Med. 2018;8(7):a028951.
4. Nationaal Instituut voor Geestelijke Gezondheid. Grote depressie. www.nimh.nih.gov/health/statistics/major-depression. Accessed October 21, 2024.
5. Wereldgezondheidsorganisatie. Depressieve stoornis (depressie). www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression. Accessed December 4, 2024.
6. Bains N, Abdijadid S. Depressieve stoornis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 januari-.
7. Nationale Multiple Sclerose Vereniging. Depressie en multiple sclerose. www.nationalmssociety.org/understanding-ms/what-is-ms/ms-symptoms/depression. Accessed December 4, 2024.
8. Peres DS, Rodrigues P, Viero FT, et al. Prevalentie van depressie en angst bij de verschillende klinische vormen van multiple sclerose en associaties met handicaps: een systematische review en meta-analyse. Hersengedrag Immuungezondheid. 2022;24:100484.
9. Mikulska J, Juszczyk G, Gawrońska-Grzywacz M, Herbet M. HPA-as in het pathomechanisme van depressie en schizofrenie: nieuwe therapeutische strategieën gebaseerd op zijn deelname. Hersenwetenschap. 2021;11(10):1298.
10. Banki CM, Bissette G, Arato M, et al. CSF corticotropine-releasing factor-achtige immunoreactiviteit bij depressie en schizofrenie. Ben J Psychiatrie. 1987;144(7):873-877.
11. Owens MJ, Nemeroff CB. De rol van corticotropine-releasing factor in de pathofysiologie van affectieve en angststoornissen: laboratorium- en klinische onderzoeken. Ciba Gevonden Symp. 1993;172:296-308; discussie 308-316.
12. Sheline Yl, Gado MH, Kraemer HC. Onbehandelde depressie en volumeverlies in de hippocampus. Ben J Psychiatrie. 2003;160(8):1516-1518.
13. Pucak ML, Carroll KAL, Kerr DA, Kaplin AI. Neuropsychiatrische manifestaties van depressie bij multiple sclerose: neuro-inflammatoire, neuro-endocriene en neurotrofe mechanismen in de pathogenese van immuungemedieerde depressie. Dialogen Clin Neurosci. 2007;9(2):125-139.
14. Anacker C, Zunszain PA, Carvalho LA, Pariante CM. De glucocorticoïdreceptor: spil van depressie en van behandeling met antidepressiva? Psychoneuro-endocrinologie . 2011;36(3):415-425.
15. Aarli JA. Rol van cytokines bij neurologische aandoeningen. Curr Med Chem. 2003;10(19):1931-1937.
16. Taylor MW, Feng GS. Verband tussen interferon-gamma, indoleamine 2,3-dioxygenase en tryptofaankatabolisme. FASEB J. 1991;5(11):2516-2522.
17. Johns Hopkins-geneeskunde. Multiple sclerose (MS). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/multiple-sclerosis-ms. Accessed October 22, 2024.
18. Mayo-kliniek. Multiple sclerose. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/multiple-sclerosis/diagnosis-treatment/drc-20350274. Accessed December 4, 2024.
19. Multiple sclerose vertrouwen. McDonald-criteria. https://mstrust.org.uk/a-z/mcdonald-criteria. Accessed October 25, 2024.
20. Lyness JM, Gaynes BN. Depressie bij volwassenen: klinische kenmerken en diagnose. In: Connor RF, uitg. UpToDate. www.uptodate.com. Accessed October 21, 2024.
21. McIntosh GE, Liu ES, Allan M, Grech LB. Klinische praktijkrichtlijnen voor de detectie en behandeling van depressie bij multiple sclerose: een systematische review. Neurol Clinic-praktijk. 2023;13(3):e200154.
22. Jones CD, Motl R, Sandroff BM. Depressie bij multiple sclerose: is één aanpak voor de behandeling ervan voldoende? Mult Scler Relat-stoornis. 2021;51:102904.
23. Hind D, Cotter J, Thake A, et al. Cognitieve gedragstherapie voor de behandeling van depressie bij mensen met multiple sclerose: een systematische review en meta-analyse. BMC Psychiatrie. 2014;14:5.
24. Fenn K, Byrne M. De belangrijkste principes van cognitieve gedragstherapie. InnovAiT. 2013;6(9):579-585.
25. Gromisch ES, Kerns RD, Czlapinski R, et al. Cognitieve gedragstherapie voor de behandeling van aan multiple sclerose gerelateerde pijn: een gerandomiseerde klinische studie. Int J MS-zorg. 2020;22(1):8-14.
26. Alschuler KN, Ehde DM, Jensen MP. Gelijktijdige depressie en pijn bij multiple sclerose. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(4):703-715.
27. Edwards T, Michelsen AS, Fakolade AO, et al. Lichaamsbeweging verbetert de deelname bij mensen met multiple sclerose: een systematische review en meta-analyse. J Sport Gezondheid Sci. 2022;11(3):393-402.
28. Learmonth YC, Herring MP, Russell DI, et al. Veiligheid van oefentraining bij multiple sclerose: een bijgewerkte systematische review en meta-analyse. Veel Sclere. 2023;29(13):1604-1631.
29. Grady S. Depressie. In: Paxos C, Nichols S, Engels C, Ott C, eds; Amerikaanse vereniging van psychiatrische apothekers. Overzichtsboek voor psychiatrische farmacotherapie 2024-2025. Lincoln, NE: Amerikaanse Vereniging van Psychiatrische Apothekers; 2024: 234-235.
30. Lin J, Liu W, Guan J, et al. Laatste updates over het serotonerge systeem bij depressie en angst. Front synaptische neurosci . 2023;15:1124112.
31. Bremshey S, Grosz J, Renken K, Masseck OA. De rol van serotonine bij depressie: een historisch overzicht en toekomstige richtingen. J Neurochem. 2024;168(9):1751-1779.
32. Dunlop BW, Nemeroff CB. De rol van dopamine in de pathofysiologie van depressie. Aartsgeneraal Psychiatrie . 2007;64(3):327-337.
33. Delva NC, Stanwood GD. Ontregeling van dopaminesystemen in de hersenen bij depressieve stoornissen. Exp Biol Med (Maywood) . 2021;246(9):1084-1093.
34. Moret C, Briley M. Het belang van noradrenaline bij depressie. Neuropsychiater Dis Treat. 2011;7(Bijlage 1):9-13.
35. Olek MJ, Narayan RN, Frohman EM, Frohman TC. Symptoombehandeling van multiple sclerose bij volwassenen. In: Connor RF, uitg. UpToDate. www.uptodate.com. Accessed October 21, 2024.
De inhoud van dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden. De inhoud is niet bedoeld ter vervanging van professioneel advies. Het vertrouwen op de informatie in dit artikel is uitsluitend op eigen risico.
