Hoofd >> CARDIOVASCULAIR >> Antitrombotische therapie bij het voorkomen van ischemische beroerte

Antitrombotische therapie bij het voorkomen van ischemische beroerte

Amerikaanse apotheek . 2024;49(2):30-37.

SAMENVATTING: Beroerte wordt geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Meer dan 60% van de gevallen is te wijten aan ischemische beroerte, die verder is onderverdeeld in vijf subtypes. Antitrombotische therapie, dat wil zeggen antibloedplaatjes- of antistollingstherapie, is een steunpilaar in de primaire en secundaire preventie van ischemische beroerte. Aanbevelingen voor het gebruik van antitrombotica variëren door tal van factoren, waaronder het type beroerte. Antitrombotische therapie zorgt ervoor dat patiënten een verhoogd risico op bloedingen lopen, en apothekers kunnen het veilige en optimale gebruik van deze middelen garanderen door patiënten voor te lichten over het juiste gebruik ervan en door patiënten te controleren op het optreden van bijwerkingen.

Beroerte is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de Verenigde Staten. Volgens de CDC was in 2021 één op de zes sterfgevallen als gevolg van hart- en vaatziekten het gevolg van een beroerte. Er wordt geschat dat ruim 795.000 mensen per jaar een beroerte krijgen, waarvan ongeveer 610.000 een eerste of nieuwe beroerte zijn en ongeveer 185.000 recidiverende beroertes.¹

Het aantal beroertes varieert per leeftijd, geografische locatie en ras. Hoewel een beroerte vaker voorkomt bij oudere volwassenen, vond volgens gegevens uit 2014 38% van de ziekenhuisopnames met een beroerte plaats voor patiënten jonger dan 65 jaar. Het risico op een eerste beroerte is bijna verdubbeld bij niet-Spaanse zwarten vergeleken met blanken.¹

Het sterftecijfer voor een beroerte is gestegen van 38,8 per 100.000 in 2020 naar 41,1 per 100.000 in 2021, na een daling tussen 2001 en 2013.^1.2 De sterfte door beroertes was het hoogst in het zuiden en het laagst in het noordoosten.³

Soorten beroertes

Er zijn twee belangrijke soorten beroertes: ischemische en hemorragische beroertes. Ischemische beroerte treedt op wanneer trombi de bloedvaten in de hersenen blokkeren. Verstopping kan ook te wijten zijn aan een opeenhoping van atherosclerotische plaque. Een hemorragische beroerte treedt op wanneer een slagader in de hersenen lekt of scheurt, wat resulteert in een verhoogde intracraniale druk.⁴ Hemorragische beroertes zijn het gevolg van intracraniale of subarachnoïdale bloedingen.^5.6

Ischemische beroerte is verantwoordelijk voor ongeveer 62% van de gevallen van beroerte, terwijl intracraniale en subarachnoïdale bloedingen respectievelijk 28% en 10% van de gevallen van beroerte uitmaken.⁶

Primaire versus secundaire beroertepreventie

Primaire preventie heeft betrekking op het vermijden van de eerste beroerte, terwijl secundaire preventie betrekking heeft op het voorkomen van een herhaling van een beroerte.⁷

Tot 90% van alle beroertes wordt als vermijdbaar beschouwd en wordt in verband gebracht met een van de 10 risicofactoren, waaronder een voorgeschiedenis van hypertensie of bloeddruk (BP) >140/90 (1/3 van de beroertes), gebrek aan fysieke activiteit, apolipoproteïne B /A1-ratio, dieet, taille-heupverhouding, psychosociale factoren, roken, hartoorzaken (bijv. atriale fibrillatie [AFib], myocardinfarct, reumatische hartziekte, perifere arteriële ziekte), alcoholgebruik en voorgeschiedenis van diabetes of hemoglobine A1c 6.5. Het beheersen van deze risicofactoren kan het risico op een beroerte verminderen.⁷

Na een beroerte is het belangrijk om deze primaire preventiemaatregelen nog steeds aan te pakken, naast specifieke secundaire preventieve maatregelen op basis van het type beroerte.

Typen ischemische beroertes en pathofysiologie

De TOAST-classificatie (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) categoriseert ischemische beroertes op basis van hun klinische kenmerken en de resultaten van aanvullende diagnostische onderzoeken in vijf subtypen, waaronder cardio-embolische beroerte (CES), cryptogene beroerte, beroerte door atherosclerose van de grote slagader (SLAA). ), beroerte door ziekte van kleine bloedvaten (SSVD) en beroerte door andere vastgestelde etiologie (SODE).⁸

Cardiometabolische beroerte: CES is verantwoordelijk voor ongeveer 27% van de ischemische beroertes.^6.9 Een CES is het gevolg van obstructie van de cerebrale bloedstroom en wordt geassocieerd met endotheliale schade, stasis en hypercoagulabiliteit. Het kan het gevolg zijn van atriale aandoeningen (bijvoorbeeld aritmieën zoals AFib of zieke-sinussyndroom), structurele ziekten, hartklepaandoeningen, structurele en functionele ventriculaire stoornissen of een myocardinfarct.^6.9

Cryptogene beroerte: Cryptogene beroerte, die verwijst naar ischemische beroerte van onbekende oorsprong, is de meest voorkomende vorm van ischemische beroerte, goed voor meer dan een derde (35%) van de gevallen. Embolische beroertes van onbepaalde bron (ESUS) zijn verantwoordelijk voor ongeveer de helft van de cryptogene beroertes en kunnen te wijten zijn aan atriale cardiopathie, niet-stenotische plaques, hypercoaguleerbare toestanden, kanker, protrombotische toestanden, atherosclerose van de aortaboog, occulte AFib, genetische factoren of paradoxale embolie van de veneuze circulatie via een patent foramen ovale (PFO).^6,10,11

Beroerte door atherosclerose van de grote slagader: SLAA komt niet zo vaak voor als andere vormen van ischemische beroerte en is verantwoordelijk voor slechts ongeveer 13% van de ischemische beroertes.^6.12 Bij SLAA is er sprake van stenose van 50% of volledige occlusie van intracraniale (voorste en middelste cerebrale en basale) of extracraniale slagaders (halsslagader en wervel) als gevolg van atheromateuze plaques.⁶

Beroerte door kleine vaatziekte: SSVD is verantwoordelijk voor bijna een kwart (23%) van de ischemische beroertes. Het gaat om kleine subcorticale infarcten als gevolg van occlusie van kleine, diep perforerende arteriolen. Risicofactoren voor beroertes door SSVD omvatten hypertensie en lipohyalinose, dat wil zeggen de afzetting van eosinofiel materiaal in het bindweefsel van de wand van diep doordringende slagaders.^6,13,14

Beroerte door andere bepaalde etiologie: SODE is het minst voorkomende subtype van ischemische beroerte en vertegenwoordigt slechts ongeveer 2% van de gevallen.⁶ Dit is een zeer heterogene categorie. Tot de aandoeningen die in deze groep worden geïdentificeerd behoren arteriële dissectie (goed voor ~40%); infectie- of ontstekingsziekten van extracraniale en intracraniale slagaders; intrinsieke ziekten van de arteriële wand; aandoeningen van bloedplaatjes en het hemostatische systeem; kankergerelateerde coagulopathie; beroerte geassocieerd met migraine en medicijnen (niet gespecificeerd); erfelijke aandoeningen, waaronder cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en leuko-encefalopathie; hypoperfusiesyndromen als gevolg van pompfalen, hyperviscositeit of veranderde vasculaire tonus; en iatrogene oorzaken.^vijftien

Een geschikt antitrombotisch middel kiezen

Factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het kiezen van een antitrombotisch middel zijn onder meer het type ischemische beroerte, of de patiënt risico loopt op ernstige bloedingen, of genetisch polymorfisme het antitromboticum beïnvloedt, hoe lang de behandeling duurt, of dubbele plaatjesremmende therapie (DAPT) of monotherapie moet worden gebruikt, en mogelijke wegens niet-naleving. Als antitrombotica worden gebruikt voor secundaire profylaxe, is het belangrijk om te bepalen wanneer antitrombotische therapie moet worden gestart na het acute voorval en of de patiënt risico loopt op hemorragische transformatie.¹⁶

Farmacologische therapie voor primaire preventie van beroertes

Hulpmiddelen om het primaire risico op een beroerte te beoordelen: Er zijn hulpmiddelen beschikbaar om zowel het risico op een beroerte als het bloedingsrisico te beoordelen voor antistolling bij patiënten met AFib (zie TAFEL 1 ).^17-25

Primaire preventie op basis van het type ischemische beroerte

In april 2022 heeft de Amerikaanse Preventive Services Task Force een verklaring uitgegeven over het gebruik van aspirine voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten, waaronder beroerte. Het stelde dat de beslissing om te starten met een lage dosis aspirine in de leeftijdsgroep van 40 tot 59 jaar met een 10% CVD-risico over 10 jaar individueel moet worden bepaald. Het netto voordeel van het gebruik van aspirine is klein, en degenen met een laag risico op bloedingen zullen er waarschijnlijk van profiteren. Het adviseert echter om bij 60-plussers niet te starten met een lage dosis aspirine als primaire preventie, omdat het risico op bloedingen groter is.²⁶

De ASCVD-risicocalculator (atherosclerotische cardiovasculaire ziekte), die helpt bij het voorspellen van het 10-jaars risico op een eerste ASCVD-gebeurtenis, is te vinden op https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx.

In januari 2024 heeft de American Heart Association de tool Predicting Risk of cardiovasculaire ziekte EVENTs (PREVENT) uitgebracht. Het gebruik van de app is bedoeld voor primaire preventiepatiënten (zonder ASCVD of hartfalen) die tussen de 30 en 79 jaar oud zijn.

De calculator geeft risicoschattingen voor 10 jaar voor personen van 30 tot 79 jaar en risicoschattingen voor 30 jaar voor personen van 30 tot 59 jaar. De PREVENT online rekenmachine is te vinden op https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.

DEZE: De meest voorkomende oorzaak van CES is AFib. Anticoagulantia zijn de voorkeursgeneesmiddelen voor preventie, aangezien monotherapie met aspirine niet effectief is.⁶

Warfarine is de steunpilaar van de therapie voor CES geweest, maar vanwege de noodzaak van frequente monitoring van de protrombinetijdtest-international normalised ratio (PT-INR)-niveaus, de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties en dieetbeperkingen, zijn direct werkende orale anticoagulantia nodig. DOAC's) krijgen steeds meer de voorkeur bij de behandeling van AFib.⁶

DOAC's, waaronder geactiveerde factor X-remmers, bijvoorbeeld rivaroxaban, apixaban en edoxaban, en de geactiveerde factor II-remmer dabigatran, zijn minstens zo veilig en effectief als warfarine bij het voorkomen van een beroerte bij patiënten met AFib. Vergeleken met warfarine bij niet-valvulaire AFib verminderen DOAC's ischemische beroerte, hemorragische beroerte en sterfte door alle oorzaken met respectievelijk 19%, 51% en 10%. Het risico op gastro-intestinale bloedingen is echter met 25% verhoogd, hoewel het risico van apixaban mogelijk lager is.^6.27-30 (Zien TAFEL 2 .)

DAPT met aspirine en clopidogrel heeft een beperkt voordeel bij AFib, omdat het het risico op zowel ernstige bloedingen als intracraniale bloedingen verhoogt.⁶

De ACC/AHA/ACCP/HRS-richtlijn uit 2023 voor de diagnose en behandeling van AFib beveelt het volgende aan³¹ :

• Voor patiënten met AFib en een geschat jaarlijks trombo-embolisch risico van 2% per jaar (wat verwijst naar een CHA₂ DS₂ -VASc-score van 2 bij mannen of 3 bij vrouwen), wordt antistolling aanbevolen.

• Bij patiënten met AFib zonder een voorgeschiedenis van matige of ernstige reumatische mitralisstenose of een mechanische hartklep (MHV) en die in aanmerking komen voor antistolling, worden DOAC's aanbevolen boven warfarine.

• Voor patiënten met AFib en een geschat jaarlijks trombo-embolisch risico van 1% maar <2% per jaar (d.w.z. vergelijkbaar met een CHA-risico).₂ DS₂ -VASc-score van 1 bij mannen en 2 bij vrouwen), is het redelijk om antistolling te overwegen.

• De richtlijn raadt het gebruik van aspirine alleen of in combinatie met clopidogrel af als alternatief voor antistolling bij patiënten met AFib die in aanmerking komen voor antistolling en die geen indicatie hebben voor bloedplaatjesaggregatieremmers, omdat het risico op schade groter is.

• Voor patiënten met AFib die geen risicofactoren voor een beroerte hebben, is monotherapie met aspirine niet gunstig om trombo-embolische voorvallen te voorkomen.

De American Geriatrics Society Beers List of Potentially Ingepast Medications uit 2023 stelt dat het gebruik van warfarine voor de behandeling van niet-valvulaire AFib geassocieerd is met een hoger risico op ernstige bloedingen (met name intracraniale bloedingen) en een vergelijkbare of lagere effectiviteit vergeleken met DOAC's. Er wordt gesteld dat DOAC's de voorkeur verdienen voor antistolling voor de meeste patiënten met deze aandoeningen. Het wordt aanbevolen om niet met warfarine te beginnen als initiële therapie, tenzij alternatieven gecontra-indiceerd zijn of er aanzienlijke belemmeringen zijn voor het gebruik ervan. Voor oudere patiënten die langdurig warfarine hebben gebruikt, kan het redelijk zijn om de behandeling voort te zetten, vooral bij patiënten met goed gecontroleerde INR’s (d.w.z. >70% van de tijd binnen het therapeutische bereik) en zonder bijwerkingen.³²

Patiënten met MHV's moeten worden behandeld met levenslange warfarinetherapie met een PT-INR in het bereik van 2,5 tot 3,5. Orale antistolling moet onmiddellijk na de operatie worden gestart, aangezien het risico op embolische voorvallen het hoogst is in de eerste 6 maanden.⁶

Aanbevelingen variëren voor bioprothetische kleppen. Voor mitralis- of tricuspidalisbioprothetische kleppen wordt warfarinetherapie gedurende 3 maanden toegediend. Voor aortachirurgische bioprothetische kleppen wordt aspirinetherapie aanbevolen als er een transkatheter-aortaklep is geïmplanteerd als er geen andere redenen zijn voor antistolling. DOAC's zijn niet inferieur aan warfarine voor antistolling bij patiënten met bioprothetische kleppen.⁶

Voor infectieuze endocarditis is antitrombotische therapie niet gerechtvaardigd. De steunpilaar van de behandeling is antibioticatherapie.⁶

Cryptogene beroerte: Er zijn beperkte gegevens over de primaire profylaxe van een cryptogene beroerte. Primaire antitrombotische profylaxe wordt echter niet aanbevolen bij patiënten met een paradoxale embolisatie via een PFO.⁶

Volgens de secundaire richtlijn voor de preventie van beroertes van de American Heart Association en American Stroke Association (AHA/ASA) uit 2021 heeft antistolling met een DOAC de voorkeur boven warfarine bij patiënten met een ischemische beroerte of transiënte ischemische aanval (TIA), AFib en kanker.³³

SLA: Hoewel bloedplaatjesaggregatieremmers, waaronder aspirine en clopidogrel, routinematig worden gebruikt voor zowel de primaire als de secundaire profylaxe van SLAA, wordt de literatuur geplaagd door methodologische tekortkomingen, waaronder heterogene patiëntenpopulaties, variaties in inclusiecriteria en ernst van de beroerte, het tijdstip vanaf het begin van de symptomen, de duur van de antitrombotische behandeling. behandeling en gebrek aan kracht om de vermindering van beroertes te bepalen, waardoor de generaliseerbaarheid van deze onderzoeken wordt beperkt. Het potentiële risico op bloedingen als gevolg van bloedplaatjesaggregatieremmers moet worden afgewogen tegen het potentiële voordeel van het voorkomen van een eerste beroerte.^6.34

Aspirine mag niet worden gebruikt voor primaire preventie van een beroerte bij personen met LAA die een laag risico op een beroerte hebben of bij diabetici die geen andere risicofactoren hebben die het gebruik ervan noodzakelijk maken.^{3. 4}

SSVD: Er is een gebrek aan gegevens over de primaire preventie van SSVD vanwege een onvolledig begrip van de pathogenese ervan. De belangrijkste interventie voor primaire profylaxe van SVD is een adequaat gecontroleerde bloeddruk.¹³

IN DE TUIN: Vanwege de heterogeniteit van de etiologieën van SODE zijn er geen algemene aanbevelingen voor primaire profylaxe van dit type vasculair letsel.⁶

Farmacologische therapie voor secundaire preventie van beroerte

In 2021 heeft de AHA/ASA een richtlijn uitgegeven over de preventie van een beroerte bij patiënten met een beroerte en TIA. De richtlijn geeft aanbevelingen voor secundaire profylaxe (inclusief het gebruik van antitrombotische medicatie) op basis van de etiologie van het initiële hersenletsel.³³

DEZE: Factoren die moeten worden bepaald bij het starten van een DOAC-therapie na een ischemische beroerte zijn onder meer het risico op hemorragische transformatie (bij patiënten met een laag risico moet de antistolling tussen 2 en 14 dagen worden gestart, en bij patiënten met een hoog risico moet de antistolling na 2 weken worden gestart), de omvang van het infarct en andere patiëntfactoren, zoals bloeddrukcontrole.³³

De AHA/ASA-richtlijn uit 2021 over secundaire beroertepreventie beveelt het volgende aan³³ :

• Het gebruik van DOAC's of warfarine bij patiënten met niet-valvulaire AFib en beroerte of TIA om herhaling te voorkomen.

• Als er geen matige tot ernstige mitralisklepstenose of een MHV aanwezig is, worden DOAC's aanbevolen in plaats van warfarine; ze worden ook aanbevolen als een therapeutische INR niet kan worden gehandhaafd bij patiënten die warfarine gebruiken. Deze aanbevelingen zijn ook van toepassing op patiënten met atriale flutter en beroerte of TIA.

• Het starten van orale antistolling kan langer dan 2 weken worden uitgesteld bij patiënten met een hoog risico op hemorragische conversie.

• Antistolling moet onmiddellijk na het voorval worden gestart bij patiënten met een TIA en niet-valvulaire AFib.

• Als er een laag risico is op hemorragische conversie, kan antistolling worden gestart 2 tot 14 dagen na het herseninfarct.

• Bij patiënten met AFib en beroerte of TIA en die nierziekte in het eindstadium hebben of dialyse ondergaan, wordt de voorkeur gegeven aan warfarine of aan de dosis aangepaste apixaban.

De AHA/ASA-richtlijn uit 2021 geeft ook aanbevelingen voor de preventie van secundaire beroertes bij patiënten met hartklepaandoeningen.³³

De behandeling van andere risicofactoren voor een recidiverende beroerte varieert van antistolling bij hartfalen in aanwezigheid van AFib tot hartchirurgie bij endocarditis.⁶

Cryptogene beroerte: Het is moeilijk om aanbevelingen te doen voor de secundaire profylaxe van een cryptogene beroerte, omdat er een breed scala aan mogelijke onderliggende oorzaken bestaat en de beste aanpak voor elke oorzaak kan verschillen. Over het algemeen omvatten de strategieën een combinatie van bloedplaatjesaggregatieremmers, bloeddrukmanagement en lipidenverlagende middelen.^elf

Proeven waarin de rol van DOAC's voor ESUS werd onderzocht, waren negatief. Verschillende onderzoeken zijn vroegtijdig stopgezet vanwege toegenomen bloedingen of nutteloosheid.^35-38 Antistolling wordt niet aanbevolen voor secundaire preventie van ischemische beroerte bij niet-geselecteerde patiënten met ESUS.^6.11

SLA: Dezelfde methodologische kwesties die hierboven zijn besproken in onderzoeken naar primaire preventie voor SLAA zijn ook van invloed op onderzoeken naar secundaire preventie. Het voordeel van DAPT lijkt het grootst tijdens de eerste 90 dagen na een beroerte, en daarna is het risico op bloedingen groter dan het voordeel. Enkele van de onderzochte behandelingsopties zijn onder meer ticagrelor monotherapie, lage dosis prasugrel, clopidogrel monotherapie en warfarine monotherapie, en drievoudige therapie met aspirine, clopidogrel en dipyridamol hebben ofwel een gebrek aan voordeel en/of een verhoogd risico op bloedingen aangetoond. .⁶

De AHA/ASA-richtlijn uit 2021 over secundaire beroertepreventie maakt onderscheid tussen intracraniale LAA en extracraniale LAA (d.w.z. halsslagaderstenose). Aspirine 325 mg/dag heeft de voorkeur boven warfarine voor intracraniale LAA bij patiënten met een beroerte of TIA veroorzaakt door 50% tot 99% stenose van een grote intracraniale slagader. Als er in de afgelopen 30 dagen een beroerte of TIA heeft plaatsgevonden en deze het gevolg was van ernstige stenose (70%-90%) van een grote intracraniale slagader, kan clopidogrel 75 mg/dag gedurende maximaal 90 dagen aan de aspirinetherapie worden toegevoegd. Voor patiënten die in de afgelopen 24 uur een kleine beroerte of een TIA met een hoog risico hebben gehad en gelijktijdig een ipsilaterale >30% stenose van een grote intracraniale slagader aanwezig is, kan ticagrelor 90 mg tweemaal daags worden toegevoegd aan de aspirinetherapie gedurende maximaal 30 dagen. . Cilostazol 200 mg/dag kan worden toegevoegd aan aspirine of clopidogrel voor patiënten met 50% tot 90% stenose van een grote intracraniale slagader die een beroerte of TIA hebben gehad, maar het gebruik van clopidogrel, ticagrelor of cilostazol monotherapie of de combinatie van aspirine en dipyridamol is niet goed ingeburgerd. Bij extracraniële LAA wordt carotis-endarteriëctomie aanbevolen bij patiënten met 70% tot 99% ipsilaterale ernstige stenose van de halsslagader met een perioperatieve morbiditeit en mortaliteit van <6%. Bloedplaatjesaggregatieremmers, lipidenverlagende therapie en behandeling van hypertensie worden aanbevolen bij patiënten met stenose van de halsslagader en een voorgeschiedenis van een beroerte of TIA.³³

In 2022 publiceerde de praktijkadviescommissie van de American Academy of Neurology een rapport over behandelingen om het risico op een recidiverende beroerte of overlijden te verminderen bij patiënten met symptomatische intracraniale atherosclerose van de grote arteriën of symptomatische intracraniale atherosclerotische arteriële stenose (sICAS). Het rapport deed drie aanbevelingen met betrekking tot antitrombotische therapie¹² :

• Aspirine 325 mg/dag wordt aanbevolen boven warfarine voor de langetermijnpreventie van beroerte en overlijden bij patiënten met sICAS.

• Clopidogrel 75 mg/dag toegevoegd aan aspirine gedurende maximaal 90 dagen wordt aanbevolen om het risico op een beroerte verder te verminderen bij ernstige (70%-99%) sICAS-patiënten met een laag risico op hemorragische transformatie na een ischemische beroerte.

• Cilostazol 200 mg/dag kan een alternatief zijn voor clopidogrel en kan gedurende maximaal 90 dagen aan aspirine worden toegevoegd om het risico op een beroerte bij sICAS verder te verminderen bij mensen met een laag risico op hemorragische transformatie of bij Aziatische patiënten.

SSVD: Er is aanzienlijk bewijs dat het gebruik van bloedplaatjesaggregatieremmers, vooral aspirine, ondersteunt bij de preventie van SSVD.⁶ Aspirine bleek het risico op een recidiverende beroerte met 30% te verminderen bij patiënten die een acuut subcorticaal infarct hadden opgelopen.¹³ Prasugrel 3,75 mg/dag bleek een vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid te hebben als clopidogrel 75 mg/dag bij verschillende soorten beroertes, waaronder occlusie van de kleine slagaders.³⁹ In een onderzoek waarin <1/3 van de onderzoekspopulatie SVD had, vertoonde ticagrelor (180 mg oplaaddosis op dag 1 gevolgd door 90 mg tweemaal daags gedurende dag 2 tot en met 90) een vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid als aspirine (300 mg op dag 1). gevolgd door 100 mg per dag gedurende dag 2 tot en met 90).⁴⁰

De resultaten van onderzoeken naar het gebruik van dipyridamol en aspirine zijn gemengd. Uit één onderzoek bleek dat aspirine 25 mg tweemaal daags even effectief was als dipyridamol 200 mg tweemaal daags in een vorm met gereguleerde afgifte en dat het gelijktijdige gebruik ervan bijkomende gunstige effecten produceerde bij het voorkomen van herhaling van een beroerte.⁴¹ Aspirine 30-325 mg/dag met dipyridamol 200 mg tweemaal daags binnen 6 maanden na een TIA of lichte beroerte van vermoedelijke arteriële oorsprong ging gepaard met een absolute risicoreductie op beroerte van 1,0% per jaar.⁴² Vergelijkbare aantallen beroertes werden waargenomen bij patiënten die tweemaal daags 25 mg aspirine plus 200 mg dipyridamol met verlengde afgifte of dagelijks 75 mg clopidogrel kregen.⁴³

De rol van DAPT is minder gedefinieerd vanwege methodologische problemen met het onderzoeksontwerp. Een van de zorgen is dat de vertraging bij het starten van de therapie de uitkomst zou kunnen hebben beïnvloed; er werden verschillende doses DAPT gebruikt; etiologie van een beroerte was niet gedefinieerd; en de generaliseerbaarheid van de bevindingen is mogelijk niet van toepassing op alle populaties. Het gebruik van bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia wordt over het algemeen niet geadviseerd bij patiënten met cerebrale amyloïde angiopathie.^6,13,44

Cilostazol heeft zowel milde antibloedplaatjeseffecten als gunstige effecten op de endotheliale functie.⁶ Uit een systematische review en meta-analyse bleek dat cilostazol effectief was voor de preventie van secundaire beroertes op de lange termijn zonder het risico op ernstige bloedingen te vergroten, maar er blijven vragen bestaan over de generaliseerbaarheid ervan omdat de onderzoekspopulatie beperkt is tot personen met een afkomst uit Azië en de Stille Oceaan.^{Vier vijf} Vergeleken met aspirine, clopidogrel, ticlopidine, aspirine plus dipyridamol en aspirine plus clopidogrel bleek cilostazol het meest effectieve medicijn voor secundaire preventie van patiënten met lacunaire beroertes.⁴⁶ De AHA/ASA-richtlijn uit 2021 over de preventie van secundaire beroertes stelt echter dat het nut van cilostazol voor de profylaxe van secundaire beroertes onzeker is.³³

IN DE TUIN: Secundaire profylaxe voor SODE hangt af van de onderliggende oorzaak. Bloedplaatjesaggregatieremmers worden gebruikt bij de ziekte van Moyamoya, een zeldzame, progressieve cerebrovasculaire aandoening als gevolg van geblokkeerde slagaders in de basale ganglia; hypercoaguleerbare aandoeningen; fibromusculaire dysplasie, wat verwijst naar abnormale ontwikkeling of groei van cellen in de wanden van de slagaders, resulterend in vernauwende of uitpuilende bloedvaten; of halsslagaderweb, 'een zeldzame vorm van focale intimale fibromusculaire dysplasie, die in het lumen uitsteekt en een membraanachtige plank vormt in het achterste aspect van de interne halsslagader.'^6.47-49

Antistolling wordt aanbevolen als secundaire profylaxe van SODE bij patiënten met actieve kanker, antifosfolipidensyndroom en sommige aangeboren hartaandoeningen. Bij patiënten die een acute extracraniale dissectie hebben ondergaan, moet de secundaire profylaxe bestaan uit bloedplaatjesaggregatieremmers met aspirine of antistolling met warfarine gedurende de eerste 3 maanden na het neurologische letsel.⁶

De rol van apothekers bij de behandeling van antitrombotica

Er is weinig informatie over de rol van de apotheker bij de behandeling van antitrombotica bij de preventie van primaire of secundaire ischemische beroertes.^50-52

Apothekers moeten een proactieve rol spelen bij de behandeling van patiënten met een ischemische beroerte, aangezien geneesmiddelgerelateerde problemen zijn vastgesteld bij zowel thuiswonende personen met een ischemische beroerte als bij gehospitaliseerde patiënten met de neurologische aandoening.^53.54

Conclusie

Ischemische beroerte is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de VS. Geschat wordt dat 90% van de nieuwe gevallen van beroerte te voorkomen zijn. Apothekers kunnen een belangrijke rol spelen bij het verminderen van het risico op een beroerte bij patiënten door het optimaliseren van antihypertensieve en hyperlipidemische therapieën; samenwerken bij het beheer van onderliggende hart- en vaatziekten; het aanmoedigen van een gezond dieet, lichaamsbeweging, stoppen met roken, vermindering van alcoholgebruik en verlichting van stress; assisteren bij het bereiken van het doel hemoglobine A1c bij patiënten met diabetes; en het individualiseren van antitrombotische therapie voor primaire en secundaire preventie van beroertes. Door antitrombotische therapie lopen patiënten een verhoogd risico op bloedingen. Apothekers moeten zorgen voor een veilig en optimaal gebruik van deze middelen.

REFERENTIES

1. CDC. Beroerte feiten. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
2. CDC. QuickStats: voor leeftijd gecorrigeerde sterftecijfers voor beroerte, per regio - National Vital Statistics System, Verenigde Staten, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:1099.
3. CDC. Sterfte door beroertes per staat, 2021. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
4. CDC. Over een beroerte. www.cdc.gov/stroke/about.htm. Accessed November 5, 2023.
5. Unnithan AKA, Das JM, Mehta P. Hemorragische beroerte. [Bijgewerkt op 8 mei 2023]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023.
6. Greco A, Occhipinti G, Giacoppo D, et al. Antitrombotische therapie voor primaire en secundaire preventie van ischemische beroerte: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiool. 2023;82(15):1538-1557.
7. Diener HC, Hankey GJ. Primaire en secundaire preventie van ischemische beroerte en hersenbloeding: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiool. 2020;75(15):1804-1818.
8. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classificatie van het subtype van acute ischemische beroerte. Definities voor gebruik in een klinische proef in meerdere centra. GEROOSTERD BROOD. Proef met Org 10172 bij de behandeling van acute beroertes. Hartinfarct. 1993;24(1):35-41.
9. Pillai AA, Tadi P, Kanmanthareddy A. Cardio-embolische beroerte. [Bijgewerkt op 3 juli 2023]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023.
10. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, et al. Cryptogene beroerte: onderzoek en praktijk. Circus Res. 2017;120(3):527-540.
11. SchulzUG. Cryptogene beroerte – hoe je betekenis kunt geven aan een niet-diagnostische entiteit. Volwassenheid . 2019;122:44-50.
12. Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Beroertepreventie bij symptomatische intracraniële atherosclerose van de grote slagader, praktijkadvies: rapport van de AAN-richtlijnsubcommissie. Neurologie. 2022;98(12):486-498.
[ PubMed ] 13. Cannistraro RJ, Badi M, Eidelman BH, et al. CNS kleine vaatziekte: een klinische review. Neurologie. 2019;92(24):1146-1156.
14. Wetenschap direct. Lipohyalinose. www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lipohyalinosis. Accessed November 5, 2023.
15. Kim H, Kim JT, Lee JS, et al. Beroerte van andere vastgestelde etiologie: resultaten van de Nationwide Multicenter Stroke Registry. Hartinfarct. 2022;53(8):2597-2606.
16. Kamarova M, Baig S, Patel H, et al. Antibloedplaatjesgebruik bij ischemische beroerte. Ann Farmacother. 2022;56(10):1159-1173.
17. Kuo L, Chan YH, Liao JN, et al. Risicobeoordeling van beroertes en bloedingen bij atriumfibrilleren: waar staan we nu? Koreaans Circ J. 2021;51(8):668-680.
18. MD-berekening. CHA₂ DS₂ -VASC-score. www.mdcalc.com/calc/801/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk . Accessed November 5, 2023.
19. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; ESC Commissie voor Praktijkrichtlijnen (CPG). Gerichte update uit 2012 van de ESC-richtlijnen voor de behandeling van atriale fibrillatie: een update van de ESC-richtlijnen uit 2010 voor de behandeling van atriale fibrillatie. Ontwikkeld met de speciale bijdrage van de European Heart Rhythm Association. Eur Hart J. 2012;33(21):2719-2747.
20. GARFIELD-AF Risicocalculator. https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator. Accessed November 5, 2023.
21. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al; GARFIELD-AF-onderzoekers. Verbeterde risicostratificatie van patiënten met atriumfibrilleren: een geïntegreerd GARFIELD-AF-hulpmiddel voor de voorspelling van mortaliteit, beroerte en bloeding bij patiënten met en zonder antistolling. BMJ Open. 2017;7(12):e017157.
22. Wang C, Yu Y, Zhu W, et al. Vergelijking van de ORBIT- en HAS-BLED-bloedingsrisicoscores bij antistollende atriale fibrillatiepatiënten: een systematische review en meta-analyse. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
23. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, et al. Gebruik van anticoagulantia bij ouderen met een risico op vallen: therapeutische dilemma's - een klinische review. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
24. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Een nieuwe gebruiksvriendelijke score (HAS-BLED) om het risico op ernstige bloedingen binnen één jaar bij patiënten met atriumfibrilleren te beoordelen: de Euro Heart Survey. Borst. 2010;138(5):1093-1100.
25. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. De ORBIT-bloedingsscore: een eenvoudige score aan het bed om het bloedingsrisico bij atriumfibrilleren te beoordelen. Eur Hart J. 2015;36(46):3258-3264.
26. Taskforce voor preventieve diensten van de Verenigde Staten. Aspirinegebruik om hart- en vaatziekten te voorkomen: preventieve geneeskunde. 26 april 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed November 5, 2023.
27. Eliquis (apixaban-tablet) voorschrijfinformatie. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, en New York, NY: Pfizer Laboratories, september 2021.
28. Savaysa (edoxabantosylaat) voorschrijfinformatie. Basking Ridge, NJ: Daiichi-Sankyo; Oktober 2023.
|29. Xarelto (rivaroxaban) voorschrijfinformatie. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; november 2023.
30. Voorschrijfinformatie van Pradaxa (dabigatran etexilaat mesylaat). Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. november 2023.
31. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS-richtlijn voor de diagnose en behandeling van atriale fibrillatie: een rapport van het Joint Committee on Clinical Practice Guidelines van het American College of Cardiology/American Heart Association. Circulatie. 2023.
32. Expertpanel van de American Geriatrics Society Beers Criteria Update 2023. American Geriatrics Society 2023 heeft de AGS Beers-criteria bijgewerkt voor mogelijk ongepast medicatiegebruik bij oudere volwassenen. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
33. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. Richtlijn 2021 voor de preventie van beroerte bij patiënten met een beroerte en transient ischemische aanval: een richtlijn van de American Heart Association/American Stroke Association. Hartinfarct . 2021;52(7):e364-e467. Erratum in: Hartinfarct. 2021;52(7):e483-e484.
34. Cole JW. Atherosclerotische occlusieve ziekte van de grote slagader. Continuüm (Minneapolis, MN) . 2017;23(1):133-157.
|35. Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroxaban voor de preventie van beroertes na een embolische beroerte van onbekende oorsprong. N Engels J Med. 2018;378:2191-2201.
36. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran voor de preventie van beroerte na embolische beroerte van onbekende oorsprong. N Engels J Med. 2019;380:1906-1917.
37. Poli S, Meissner C, Baezner HJ, et al. ATTICUS-onderzoekers, Apixaban voor de behandeling van embolische beroerte van onbepaalde bron (ATTICUS) gerandomiseerde studie – update van patiëntkenmerken en studietijdlijn na tussentijdse analyse. Eur Hart J. 2021;42(Suppl 1):ehab724.2070.
38. Clinicaltrials.gov. Atriale cardiopathie en antitrombotische geneesmiddelen ter preventie na cryptogene beroerte (ARCADIA), NCT03192215. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03192215?tab=table. Accessed November 5, 2023.
39. Kitazono T, Toyoda K, Kitagawa K, et al; PRASTRO-I Studiegroep. Werkzaamheid en veiligheid van prasugrel per beroerte-subtype: een subanalyse van de PRASTRO-I gerandomiseerde gecontroleerde studie. J Atheroscler-trombose. 2021;28(2):169-180.
40. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al. SOCRATES Stuurgroep en onderzoekers. Ticagrelor versus aspirine bij acute beroerte of TIA. N Engels J Med. 2016;375(1):35-43.
41. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. Europese studie ter preventie van beroertes. 2. Dipyridamol en acetylsalicylzuur bij de secundaire preventie van beroerte. J Neurol Wetenschap. 1996;143(1-2):1-13.
42. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. ESPRIT-studiegroep. Aspirine plus dipyridamol versus aspirine alleen na cerebrale ischemie van arteriële oorsprong (ESPRIT): gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet . 2006;367(9523):1665-1673. Fout in: Lancet. 2007;369(9558):274.
43. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. PROFESS Studiegroep. Aspirine en dipyridamol met verlengde afgifte versus clopidogrel voor recidiverende beroerte. N Engels J Med. 2008;359(12):1238-1251.
44. Hawkes MA, Braksick SA, Zhang W, et al. Kunnen we het stotteren bij een beroerte stoppen? Interventies bij 40 patiënten met acute lacunes. J Neurol Wetenschap. 2019;401:1-4.
45. McHutchison C, Blair GW, Appleton JP, et al. Cilostazol voor secundaire preventie van beroerte en cognitieve achteruitgang: systematische review en meta-analyse. Hartinfarct. 2020;51(8):2374-2385.
46. Hou X, Cen K, Cui Y, et al. Bloedplaatjesaggregatieremmers voor secundaire preventie van lacunaire beroerte: een systematische review en netwerkmeta-analyse. Eur J Clin Pharmacol. 2023;79(1):63-70.
47. Nationaal instituut voor neurologische aandoeningen en beroertes. Moyamoya-ziekte. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/moyamoya-disease. Accessed November 5, 2023.
48. Nationaal instituut voor neurologische aandoeningen en beroertes. Fibromusculaire dysplasie. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/fibromuscular-dysplasia. Accessed November 5, 2023.
49. Park HK, Hong KS. Halsslagaderweb: onderkende etiologie voor ischemische beroerte. J Neurosonol Neuroimag. 2018;10(2):100-105.
50. Bacchini M, Bonometti S, Del Zotti F, et al. Opportunistische screening op boezemfibrilleren in de apotheek: een populatiegebaseerde cross-sectionele studie. Hoge bloeddruk Cardiovasc Vorige. 2019;26(4):339-344.
51. Chapman SA, St Hill CA, Little MM, et al. Naleving van behandelrichtlijnen: de associatie tussen het risico op een beroerte gestratificeerd door CHADS te vergelijken₂ en CHA₂ DS₂ -VASc-scoreniveaus en warfarine-voorschrift voor volwassen patiënten met atriale fibrillatie. BMC Health Servi Res. 2017;17(1):127.
52. Hohmann C, Neumann-Haefelin T, Klotz JM, et al. Therapietrouw aan medicatie bij ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten met een ischemische beroerte: een prospectief, interventioneel onderzoek in twee fasen. Hartinfarct. 2013;44(2):522-524.
53. Tian L, Wu J, Qi Z, et al. Drugsgerelateerde problemen onder thuiswonende ouderen met een ischemische beroerte in China. Adv Clin Exp Med. 2023;32(4):423-432.
54. Chen Q, Jin Z, Zhang P, et al. Kenmerken van drugsgerelateerde problemen bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een ischemische beroerte in China. Int J Clin Pharm. 2020;42(4):1237-1241.

De inhoud van dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden. De inhoud is niet bedoeld ter vervanging van professioneel advies. Het vertrouwen op de informatie in dit artikel is uitsluitend op eigen risico.

Neem voor commentaar op dit artikel contact op met rdavidson@uspharmacist.com.