De rol van de apotheker bij het beheersen van postpartumdepressie
Amerikaanse apotheek. 2023;48(9):HS12-HS16.
SAMENVATTING: Postpartumdepressie (PPD) is een slopende vorm van perinatale depressie die na de bevalling wordt gediagnosticeerd. De symptomen zijn ernstiger en langduriger dan die van de babyblues, een veel voorkomende en kortstondige aandoening die milde depressieve symptomen met zich meebrengt. Richtlijnen voor de klinische praktijk bevelen aan dat psychotherapeutische maatregelen waar mogelijk in de eerste lijn worden toegepast; Bij het selecteren van een behandelmethode moet echter rekening worden gehouden met de ernst van de symptomen, omdat de voordelen van farmacotherapie groter kunnen zijn dan de risico's, vooral in ernstigere gevallen van PPD. Er zijn momenteel twee middelen specifiek goedgekeurd voor de behandeling van PPD. Via onderwijs- en adviesdiensten en therapeutische interventies zijn apothekers van essentieel belang om ervoor te zorgen dat medicijnen op de juiste manier worden gebruikt bij perinatale en postpartumpatiënten, zowel in poliklinische als in ziekenhuisomgevingen.
Het is gebruikelijk dat nieuwe moeders na de bevalling emotionele veranderingen ervaren. 1 Ze kunnen ook voorbijgaande depressieve symptomen ervaren die te wijten zijn aan een verscheidenheid aan factoren, waaronder hormonale schommelingen, gebrek aan slaap en uitdagingen die gepaard gaan met de aanpassing aan een nieuwe levensstijl en onbekende verantwoordelijkheden. Deze manifestatie van milde depressieve symptomen, vaak de ‘babyblues’ genoemd, begint doorgaans binnen een paar dagen na de bevalling en verdwijnt binnen twee weken. 1 Postpartumdepressie (PPD) is een ernstige, invaliderende vorm van perinatale depressie die binnen het eerste jaar na de bevalling wordt gediagnosticeerd en de symptomen ervan verschillen van die van de babyblues. Reeds bestaande psychische aandoeningen verhogen het risico op het ontstaan van een depressie na de bevalling. 1-3 PPD wordt in verband gebracht met negatieve gevolgen voor zowel de pasgeborene als de moeder, waaronder groeiachterstand en/of cognitieve vertragingen bij de pasgeborene, verstoorde familiale en sociale dynamiek, moeilijkheden bij het opbouwen van een band met de baby en suïcidaliteit. 3
Volgens de huidige richtlijn van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en een recent CDC-rapport zijn vermijdbare psychische aandoeningen de meest voorkomende doodsoorzaak bij zwangere vrouwen en postpartumvrouwen, waarbij zelfmoord en overdoses verantwoordelijk zijn voor de meeste dodelijke slachtoffers. . 3.4 Zelfmoord door moeders is een frequentere oorzaak van postpartumsterfte dan postpartumbloedingen of hypertensieve aandoeningen. 4 Om een effectief behandelplan voor PPD te bepalen, zowel poliklinisch als intramuraal, moeten passende, op bewijs gebaseerde screeningsmethoden worden geïmplementeerd voor aandoeningen zoals zelfmoordgedachten en depressie. 3
Epidemiologie en etiologie
PPD, dat zich meestal binnen zes weken na de bevalling manifesteert, komt voor bij naar schatting 6,5% tot 20% van de vrouwen (meer dan één op de vijf). 2.5 De prevalentie van PPD is hoger onder adolescente moeders, vrouwen die in stedelijke gebieden wonen en bij vrouwen die vroegtijdig bevallen dan onder andere postpartumvrouwen. Eén onderzoek meldde dat Afro-Amerikaanse en Spaanstalige vrouwen binnen 14 dagen na de bevalling PPD-symptomen ervoeren, terwijl blanke vrouwen na 14 dagen PPD-symptomen ontwikkelden. 5 Vergeleken met andere vrouwen rond de bevalling en postpartum blijken Afro-Amerikaanse vrouwen vaker zelfmoordgedachten te hebben. Zwangere vrouwen hebben meer kans dan postpartumvrouwen om angst te ervaren, en omdat comorbide angst en depressie vaak perinataal voorkomen, moeten patiënten gedurende de perinatale en postpartumperiode worden gecontroleerd. 3
Klinische presentatie en diagnostische criteria
Symptomen van PPD lijken op die van depressieve stoornis (MDD) – die geen verband houdt met de bevalling – en kunnen het volgende omvatten: depressieve stemming, anhedonie, zelfisolatie van anderen, veelvuldig huilen, veranderingen in eet- en slaappatronen, of het hebben van schadelijke gedachten tegenover zichzelf of anderen. Bijkomende symptomen die specifiek zijn voor PPD kunnen zijn: schuldgevoelens of waardeloosheid als moeder, schadelijke gedachten jegens de baby en apathie in de omgang met de baby. 1.6
PPD wordt gediagnosticeerd met behulp van de Diagnostische en statistische handleiding voor geestelijke aandoeningen , Vijfde editie, tekstrevisie, criteria voor MDD. 6.7 Om de diagnose PPD te krijgen, moet een patiënt zich binnen de hierboven genoemde postpartumperiode bevinden en aan drie van de gespecificeerde criteria voor een depressieve episode voldoen ( TAFEL 1 ). Nieuwe moeders die twee weken of langer depressieve symptomen ervaren, moeten deze symptomen aan een medische professional melden, omdat een evaluatie van PPD gerechtvaardigd kan zijn. Omdat sommige nieuwe moeders pas één jaar na de bevalling PPD kunnen ontwikkelen, wordt bovendien aanbevolen om regelmatig klinisch toezicht te houden op depressieve symptomen. 1.3
Een belangrijk aspect van de PPD-diagnose is de beoordeling van het risico op zelfbeschadiging van een patiënt. Het wordt aanbevolen dat patiënten die gedachten aan zelfbeschadiging vertonen, worden beoordeeld op de waarschijnlijkheid van een toekomstige zelfmoordpoging. Een grondige screening op de ernst van de symptomen kan duidelijk maken of intramurale of poliklinische behandeling noodzakelijk is. Behandeling voor patiënten met een licht tot matig risico op zelfbeschadiging kan doorgaans poliklinisch worden behandeld, maar patiënten met een ernstig risico op zelfbeschadiging kunnen intramurale behandeling nodig hebben. 3 Enkele indicatoren voor een hoog suïcidaal risico zijn onder meer gevoelens van hopeloosheid, een vastgesteld plan, een tijdschema voor de uitvoering van het plan, minder dan 2 of 3 uur per nacht slapen en een gebrek aan beschermende factoren (bijvoorbeeld kinderen, religieuze overtuigingen, familie). Afhankelijk van de screenings- en diagnostische resultaten kunnen zowel in het ziekenhuis opgenomen als poliklinische PPD-patiënten niet-farmacologische en farmacologische therapieën krijgen die zijn afgestemd op hun specifieke behandeldoelen. 23
Klinisch management
Hoewel de American Psychiatric Association een klinische praktijkrichtlijn heeft voor de behandeling van depressie, is de richtlijn voor het laatst bijgewerkt in 2010. 8 De klinische praktijkrichtlijn van ACOG, die in 2023 werd bijgewerkt, biedt meer gespecialiseerde informatie over behandeling en management die relevant is voor vrouwen met PPD. 2.8 Het wordt aanbevolen om indien mogelijk niet-farmacologische psychotherapeutische maatregelen, zoals cognitieve gedragstherapie, in de eerste lijn toe te passen; Bij het selecteren van een behandelmethode moet echter rekening worden gehouden met de ernst van de symptomen, omdat de voordelen van farmacotherapie groter kunnen zijn dan de risico's, vooral in gevallen van PPD die ernstiger zijn. 2,8,9
Omdat onbeheerde PPD-symptomen mogelijk tot slechte resultaten kunnen leiden, zoals zelfmoord, kunnen patiënten farmacologische therapie nodig hebben. De ACOG-richtlijn beveelt aan dat farmacotherapie als eerstelijnstherapie wordt gebruikt bij patiënten bij wie het onwaarschijnlijk is dat ze alleen op psychotherapie zullen reageren. 2 Effectieve psychotherapie kan bijvoorbeeld moeilijker te geven zijn aan zwangere patiënten en postpartumpatiënten die geen Engels spreken, niet verzekerd zijn of in een landelijke omgeving wonen. Bovendien kunnen zwangere en postpartumpatiënten die niet hebben gereageerd op eerdere psychotherapiesessies, geen toegang hebben tot psychotherapie of waarschijnlijk niet zullen deelnemen aan de beschikbare psychotherapieopties, verdere farmacologische behandeling van hun symptomen nodig hebben; daarom wordt aanbevolen farmacotherapie te starten als eerstelijnsbehandeling voor depressie bij deze patiënten. 2
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) worden aanbevolen als eerstelijns farmacologische therapie voor perinatale depressie en PPD vanwege hun algemene verdraagbaarheid en werkzaamheid. 2.8 De ACOG-richtlijn beschouwt sertraline en escitalopram als de geprefereerde SSRI's voor het starten van behandelingsnaïeve patiënten, omdat ze in verband zijn gebracht met minder gevallen van pulmonale hypertensie bij pasgeborenen vergeleken met andere antidepressiva. 2 Als een patiënt echter momenteel een ander antidepressivum gebruikt of eerder tolerantie en succes heeft aangetoond, wordt aanbevolen dat de patiënt dat middel blijft gebruiken om te voorkomen dat hij van het ene medicijn naar het andere moet afbouwen; dit komt doordat cross-tapering de kans op nadelige effecten bij de pasgeborene vergroot. Voordat wordt geprobeerd de medicatie te veranderen, moet de dosering worden getitreerd zoals wordt verdragen. 2
In tegenstelling tot andere SSRI’s wordt paroxetine als tweedelijnstherapie beschouwd. 2 Het neonatale aanpassingssyndroom is in verband gebracht met het gebruik van paroxetine tijdens de zwangerschap; fluoxetine kan echter ook tot dit nadelige effect leiden. Hoewel er een verhoogd risico bestaat dat het kind pulmonale hypertensie ontwikkelt, kan dit ook bij andere SSRI’s voorkomen. Daarom mogen patiënten die al gestabiliseerd zijn op paroxetine de behandeling niet stopzetten tijdens de zwangerschap of tijdens het geven van borstvoeding, omdat het voor de patiënt de voorkeur verdient om een effectief en goed verdragen regime voort te zetten dan om over te stappen op een ander antidepressivum, vooral tijdens de perinatale of postpartumperiode. 2
Serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) hebben hun werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van perinatale depressie en PPD, maar worden gezien als tweedelijnstherapie gezien het verhoogde risico op pre-eclampsie en spontane abortus. Andere antidepressiva, zoals mirtazapine en bupropion, kunnen ook als tweedelijnstherapie worden gebruikt. Bij de keuze van een middel moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de angst verergert, omdat antidepressiva die stimulerend (dat wil zeggen energie geven) kunnen bijdragen aan angstsymptomen. Bupropion en fluoxetine zijn twee opmerkelijke voorbeelden van stimulerende antidepressiva, maar sommige andere SSRI's en SNRI's hebben ook stimulerende effecten. Er moet een patiëntspecifieke benadering worden gehanteerd bij het selecteren van farmacotherapie, waarbij rekening wordt gehouden met individuele reacties en reacties op medicijnen. 2
Brexanolone, een Schedule IV gamma-aminoboterzuur type A (GABA A ) receptormodulator die IV wordt toegediend via continu infuus gedurende een periode van 60 uur, is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van matige tot ernstige PPD. 2.10 De ACOG-richtlijn beveelt het gebruik van brexanolone aan bij patiënten die zich in het derde trimester van de zwangerschap of in de eerste maand postpartum bevinden. 2 Brexanolone heeft een Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS) -programma vanwege het risico op sedatie; daarom moet het in een ziekenhuisomgeving worden toegediend, zodat continue pulsoximetriemonitoring kan worden uitgevoerd. 2.10 Bovendien moeten patiënten gedurende 4 dagen na het einde van de infusieperiode van 60 uur stoppen met het geven van borstvoeding. Een voordeel van het gebruik van brexanolone is dat symptoomverbetering binnen 48 uur na toediening kan optreden, vergeleken met 1 tot 2 maanden voor orale antidepressiva. 2
In augustus 2023 keurde de FDA zuranolon (Zurzuvae), een orale GABA, goed A receptormodulator, voor de behandeling van PPD bij volwassen vrouwen. 11,12 Dit is de eerste orale therapie voor PPD die poliklinisch kan worden toegepast. In klinische onderzoeken werd na 14 dagen gebruik een verbetering van de symptomen aangetoond. Dit middel is voorzien van een waarschuwing in een kader voor depressie van het centrale zenuwstelsel. Het wordt daarom aanbevolen dat patiënten gedurende ten minste 12 uur na toediening niet autorijden of machines bedienen. Vanwege het misbruikpotentieel evalueert de Drug Enforcement Administration zuranolon voor een geschikte planning van gecontroleerde middelen. 11,12
TAFEL 2 beschrijft de aanbevolen farmacologische therapieën voor PPD.
De rol van de apotheker
Apothekers zijn bijzonder waardevolle leden van het gezondheidszorgteam bij de behandeling van PPD-symptomen, omdat zij de resultaten kunnen verbeteren door nauwkeurige en relevante patiëntenvoorlichting te geven, de therapeutische werkzaamheid te evalueren en te monitoren op bijwerkingen. 13 Als deskundigen op het gebied van de farmacologie kunnen apothekers poliklinische en intramurale patiënten met PPD effectief adviseren over hun medicijnen. Omdat SSRI's eerstelijnstherapie zijn, moeten apothekers patiënten uitgebreide voorlichting geven over deze middelen. Opmerkelijke bijwerkingen die moeten worden besproken, zijn onder meer gastro-intestinale klachten, xerostomie, slaapstoornissen en seksuele bijwerkingen. Hoewel de meeste van deze bijwerkingen van voorbijgaande aard zijn, moeten patiënten geïnformeerd worden dat seksuele bijwerkingen kunnen aanhouden tijdens de duur van de behandeling. Patiënten die citalopram of escitalopram gebruiken, moeten worden geïnformeerd over het verhoogde risico op verlenging van het QTc-interval, vooral bij langdurig gebruik. Omdat het tot twee maanden kan duren voordat SSRI's werkzaamheid aantonen, is het van cruciaal belang om patiënten te adviseren over wanneer ze therapeutische werkzaamheid kunnen verwachten. 2
Het is vooral belangrijk voor apothekers om patiënten grondig voor te lichten over brexanolone, omdat het REMS-programma vereist dat patiënten worden geïnformeerd over de risico's van bewustzijnsverlies en overmatige sedatie. 13,14 Apothekers kunnen ook impactvolle niet-farmacologische counseling en educatieve interventies uitvoeren. Eén prospectief observationeel onderzoek toonde het belang aan van het betrekken van een klinische apotheker bij de behandeling van PPD: wanneer klinische apothekers ondersteunende therapie gaven aan moeders met PPD, was er een vermindering van het aantal moeders dat binnen 1 maand na de interventie depressieve symptomen rapporteerde. 13
Apothekers zijn er verantwoordelijk voor dat medicijnen op de juiste manier worden besteld en verstrekt in een intramurale setting; ze moeten ook betrokken zijn bij het voorspellen en communiceren van geneesmiddelinteracties. 14 Om brexanolone aan patiënten te verstrekken, moeten apothekers en apotheken deelnemen aan het REMS-programma. Bovendien moeten apothekers andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg trainen om patiënten die brexanolone krijgen goed te monitoren op tekenen en symptomen van overmatige sedatie en bewustzijnsverlies. Apothekers moeten er ook voor zorgen dat het beleid en de procedures die vereist zijn door het REMS-programma van brexanolone worden nageleefd. 14 Aangezien brexanolone een Schedule IV-gereguleerde stof is en zuranolon in afwachting is van de planning, is de documentatie van zendingen en facturen bijzonder belangrijk. 10,12,14
Conclusie
PPD is een slopende aandoening die een multimodale benadering van screening en behandeling vereist. Vanwege het potentieel voor slechte resultaten als gevolg van onbehandelde PPD, is de betrokkenheid van een interdisciplinair managementteam noodzakelijk. De behandeling van PPD moet geïndividualiseerd en specifiek voor de patiënt zijn. Er zijn een aantal niet-farmacologische en farmacologische interventies beschikbaar voor de behandeling van PPD. Apothekers kunnen een aanzienlijke impact hebben op de PPD-behandeling in de intramurale setting door optimale therapie- en monitoringaanbevelingen te geven aan de rest van het interdisciplinaire team en door ervoor te zorgen dat patiënten de juiste voorlichting krijgen over de medicijnen die worden voorgeschreven voor de behandeling van PPD. De adviesdiensten en therapeutische interventies die apothekers bieden aan intramurale en poliklinische patiënten die PPD ervaren, evenals het onderwijs dat ze bieden aan beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, zijn slechts enkele voorbeelden van hoe essentieel apothekers zijn voor zowel de beroepsgroep in de gezondheidszorg als de gemeenschap.
REFERENTIES
1. Office on Women’s Health van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services. Postnatale depressie. www.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/postpartum-depression. Accessed June 16, 2023.
2. Behandeling en behandeling van psychische aandoeningen tijdens de zwangerschap en postpartum: ACOG klinische praktijkrichtlijn nr. 5. Verloskundige Gynecol . 2023;141(6):1262-1288.
3. Screening en diagnose van psychische aandoeningen tijdens de zwangerschap en postpartum: ACOG klinische praktijkrichtlijn nr. 4. Verloskundige Gynecol . 2023;141(6):1232-1261.
4. Trost S, Beauregard J, Chandra G, et al. Zwangerschapsgerelateerde sterfgevallen: gegevens van beoordelingscommissies voor moedersterfte in 36 Amerikaanse staten , 2017–2019. Atlanta, GA: CDC; 2022.
5. Mughal S, Azhar Y, Siddiqui W. Postpartumdepressie. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023 januari-.
6. Burval J, Kerns R, Reed K. Postpartumdepressie behandelen met brexanolone. Verpleging . 2020;50(5):48-53.
7. Coryell WH, Beach SR, Leibenluft E, et al. Depressieve stoornissen. In: Diagnostische en statistische handleiding voor geestelijke aandoeningen , Vijfde editie, tekstrevisie (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022: 177-214.
8. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Praktijkrichtlijn voor de behandeling van patiënten met een depressieve stoornis, 3e druk. Amerikaanse psychiatrische vereniging. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Accessed June 14, 2023.
9. Amerikaanse psychiatrische vereniging. De behandeling van een depressieve stoornis: een korte naslaggids. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd-guide-1410457165213.pdf. Accessed June 19, 2023.
10. Productinformatie van Zulresso (brexanolone). Cambridge, MA: Sage Therapeutics, Inc; Juni 2022.
11. FDA. FDA keurt eerste orale behandeling voor postpartumdepressie goed. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-oral-treatment-postpartum-depression. Accessed August 8, 2023.
12. Productinformatie van Zurzuvae (zuranolone). Cambridge, MA: Biogen Inc en Sage Therapeutics, Inc; Augustus 2023.
13. Hadia R, Bhavsar K, Patel R, et al. Een prospectief observationeel onderzoek om de kenmerken van postpartumdepressie (PPD) te achterhalen en de impact van door apothekers geleide counseling onder vrouwen met PPD te beoordelen. J Jonge Pharm. 2022;14(2):214-220.
14. FDA. Goedgekeurde risico-evaluatie- en risicobeperkingsstrategieën (REMS). Zulresso (brexanolone) .www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/rems/index.cfm?event=IndvRemsDetails.page&REMS=387. Accessed June 28, 2023.
De inhoud van dit artikel is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden. De inhoud is niet bedoeld ter vervanging van professioneel advies. Het vertrouwen op de informatie in dit artikel is uitsluitend op eigen risico.
